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健康調査票兼同意書
9月4日受付で提出 様式1
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（令和4年度高段者大会、形審査会）
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県名
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氏　名
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連絡先(携帯等)
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◎ 下記の健康状態について、自身で下記症状の有無について記載してください。
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7日前6日前5日前4日前3日前2日前前日当日
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月日 (曜日)8月28日(日)8月29日(月)8月30日(火)8月31日(水)9月1日(木)9月2日(金)9月3日(土)9月4日(日)
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体 温
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強いだるさ
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息苦しさ
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のどの痛み
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くしゃみ
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咳・たん
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味覚・嗅覚の変化
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その他
(嘔吐･腹痛･下痢等)
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● 私は、この健康調査票の記載内容に虚偽がないことを誓います。
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　 また、今大会に於ける新型コロナウイルス感染症拡大防止等に関する基本方針を遵守することに同意します。
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氏　名 （自　署） ：
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● 上記選手の健康状態に問題はありません。
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　 また、今大会に於ける新型コロナウイルス感染症拡大防止等に関する基本方針を遵守することに同意します。
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チーム責任者サイン：
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※ 1か月以内に海外渡航歴がある場合は、渡航先（滞在地・経由地）を記載のこと。
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日　付：渡航先：
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東北柔道連盟
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