Fiche frais vierge

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1
2	Demande de remboursement de frais			2022
3
4	PATRICK PERLES
5	le village 11190 bugarach							SP 11/66
6	bénévole							1 av salvator allende
7	677264450							11300 LIMOUX
8	Déplacements voiture						Remboursement demandé OUI/NON	Nombre d'heures
9	Motif/Dossier	Date	Lieux : Départ - Arrivée	Nbre de km A/R	Forfait au km	Sous total	Remboursement demandé OUI/NON	Trajet	Accompa-gnement	Formation	Vie associative
10					0,45	0,00 €
11					0,45	0,00 €
12					0,45	0,00 €
13					0,45	0,00 €
14					0,45	0,00 €
15					0,45	0,00 €
16					0,45	0,00 €
17					0,45	0,00 €
18					0,45	0,00 €
19					0,45	0,00 €
20					0,45	0,00 €
21	Autres frais de transport
22	Motif/Dossier	Date	Lieux	Type*	Coût	Sous total
23
24
25
26
27
28	Repas
29	Motif/Dossier	Date	Lieux	Nbr de repas	Coût unitaire	Sous total
30
31
32	Autres frais
33	Motif/Dossier	Date	Désignation	Nombre	Coût unitaire	Sous total
34
35
36					Total	0,00 €
37	Date:	00/00/00
38
39	Signature:
40
41
42
43	Joindre impérativement les différentes factures ou justificatifs (sauf pour les km)
44	* Parking, Péage, Train
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100