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1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
2 | FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN | ||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Nama Sekolah | : | SDN 1 Tegal | ||||||||||||||||||||||||||||
5 | NPSN | : | 20…. | ||||||||||||||||||||||||||||
6 | Nama Bangunan | : | Bangunan Kelas 1 -3 | ||||||||||||||||||||||||||||
7 | NUP (No Urut Perolehan) | : | |||||||||||||||||||||||||||||
8 | Alamat | : | Jl. Timur Barat | ||||||||||||||||||||||||||||
9 | Kabupaten/Kota | : | Kabupaten | Provinsi | |||||||||||||||||||||||||||
10 | Koordinat | : | |||||||||||||||||||||||||||||
11 | Luas Bangunan | : | 100 | m2 | Jumlah Lantai : | 2 | |||||||||||||||||||||||||
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13 | NO | SISTEM | KOMPONEN | SATUAN | VOLUME SELURUH KOMPONEN | TAHAP 1 - PENGAMATAN VISUAL ADA / TDKNYA KERUSAKAN DAN INDIKASI DAMPAK KERUSAKAN TERHADAP KESELAMATAN PEMANFAATAN RUANGAN / BANGUNAN | TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN | PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN | BOBOT KOMPONEN | TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN THD MASSA BANGUNAN / RUANGAN | |||||||||||||||||||||
14 | Tdk Rusak | Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: | Komponen Tdk Sesuai / Tdk Ada | ||||||||||||||||||||||||||||
15 | Sangat Ringan | Ringan | Sedang | Berat | Sangat Berat | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | TOTAL | ||||||||||||||||||
16 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 0,00 | 0,20 | 0,35 | 0,50 | 0,70 | 0,85 | 1,00 | |||||||||||||||||
17 | (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) | (16) | (17) | (18) | (19) | (20) | (21) | (22) | (23) | ||||||||
18 | 1 | STRUKTUR | Pondasi & Sloof | Estimasi | Pondasi diindikasi dalam kondisi baik | 0% | 10,00% | 0,00% | |||||||||||||||||||||||
19 | Kolom | unit | 10 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 13,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
20 | Balok | unit | 4 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 12,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
21 | Plat Lantai | unit | 4 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 7,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
22 | Tangga | unit | 4 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 3,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
23 | Atap | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 10,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
24 | 2 | ARSITEKTUR | Dinding / Partisi | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 15,00% | 0,00% | ||||||||||||||||
25 | Plafond | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 6,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
26 | Lantai | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 9,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
27 | Kusen | unit | 1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 1,50% | 0,00% | ||||||||||||||||||
28 | Pintu | unit | 1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 1,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
29 | Jendela | unit | 1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 1,25% | 0,00% | ||||||||||||||||||
30 | Finishing Plafond | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 1,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
31 | Finishing Dinding | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 5,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
32 | Finishing Kusen & Pintu | % | 100 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 1,00% | 0,00% | ||||||||||||||||||
33 | 3 | UTILITAS | Instalasi Listrik | Estimasi | Jaringan listrik dalam kondisi baik | 0% | 2,00% | 0,00% | |||||||||||||||||||||||
34 | Instalasi Air Bersih | Estimasi | Sistem penyediaan air dalam kondisi baik | 0% | 1,00% | 0,00% | |||||||||||||||||||||||||
35 | Drainase Limbah | m1 | 1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0% | 1,25% | 0,00% | ||||||||||||||||||
36 | Cek Kerusakan Komponen Lain | TOTAL NILAI KERUSAKAN MASSA BANGUNAN / RUANGAN = | 0,00% | ||||||||||||||||||||||||||||
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38 | KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN MASSA BANGUNAN / RUANGAN = | Tidak Ada Kerusakan | |||||||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||||||||
41 | Tingkat Kerusakan | ||||||||||||||||||||||||||||||
42 | Ringan | : ≤ 30% | |||||||||||||||||||||||||||||
43 | SKETSA DENAH BANGUNAN | Sedang | : > 30% - 45% | ||||||||||||||||||||||||||||
44 | Berat | : > 45% | |||||||||||||||||||||||||||||
45 | |||||||||||||||||||||||||||||||
46 | TIM SURVEI : | ||||||||||||||||||||||||||||||
47 | Petugas Survey | ||||||||||||||||||||||||||||||
48 | |||||||||||||||||||||||||||||||
49 | |||||||||||||||||||||||||||||||
50 | (.................................................) | ||||||||||||||||||||||||||||||
51 | MENYETUJUI | ||||||||||||||||||||||||||||||
52 | Dinas PU Kab/Kota/Provinsi* | ||||||||||||||||||||||||||||||
53 | |||||||||||||||||||||||||||||||
54 | |||||||||||||||||||||||||||||||
55 | (.................................................) | ||||||||||||||||||||||||||||||
56 | MENGETAHUI | ||||||||||||||||||||||||||||||
57 | Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi | ||||||||||||||||||||||||||||||
58 | |||||||||||||||||||||||||||||||
59 | |||||||||||||||||||||||||||||||
60 | (.................................................) | ||||||||||||||||||||||||||||||
61 | Note : | ||||||||||||||||||||||||||||||
62 | * | : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung | |||||||||||||||||||||||||||||
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