PLANILLA DE SOLICITUD DE GRADO 2021.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1
2
3
4
5
6					LOS TEQUES, ________________________________
7
8	PLANILLA DE SOLICITUD DE GRADO
9	INSTRUCCIONES:
10	· LEA CON DETENIMIENTO LA PLANILLA, llene con letras legibles cada uno de los espacios.
11	· No remarque, No tache o anule ningún espacio.
12	· Esta información es necesaria para la elaboración del Titulo y otros Documentos de Egreso.
13	· Anexe a la carpeta los documentos en la forma indicada.
14	· Debe tener anexo todos los documentos exigidos, ya que no se procesarán solicitudes con documentos faltantes.
15	DATOS DEL SOLICITANTE
16	1.- DATOS PERSONALES
17	PRIMER NOMBRE:				SEGUNDO NOMBRE:
18	PRIMER APELLIDO:				SEGUNDO APELLIDO:
19	V __-	Nº DE CEDULA:			FECHA DE NACIMIENTO				EDAD
20	E __-	Nº DE CEDULA:			DIA:	MES:	AÑO:		EDAD
21	LUGAR DE NACIMIENTO			CIUDAD:
22				ESTADO:
23				PAÍS:
24
25	DIRECCION DE HABITACION:
26	TELÉFONOS			N° HABITACIÓN:
27				N° CELULAR:
28				OTROS NUMEROS DE CONTACTO:		DATOS:
29				OTROS NUMEROS DE CONTACTO:		Nº TELEF.:
30	CORREO ELECTRONICO:
31
32	2.- DATOS ACADEMICOS
33	PNF/CARRERA QUE OPTA A GRADO (marque con una equis)
34	Gestión del Talento Humano en las Organizaciones				Esp ___	PNF Informática		ING ___	TSU ___
35	PNF Fisioterapia			LIC ___	TSU ___	PNF Administración		LIC ___	TSU ___
36	PNF Terapia Ocupacional			LIC ___	TSU ___	PNF Educacion Inicial		LIC ___	TSU ___
37	PNF Enfermería Integral Comunitaria			LIC ___	TSU ___	Docencia en Educacion Preescolar: TSU _____
38	PNF Prevención y Salud en el Trabajo			LIC ___	TSU ___	Entrenamiento Deportivo Especialidad: ______________
39			Rezagado	SI ___	fecha de la Solictud anterior: ______ /______ /______
40
41	3.- DATOS LABORALES (Este espacio debe ser utilizado, solo si se encuentra laborando)
42	NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANIZACIÓN
43	DIRECCIÓN
44	Nº DE TELÉFONOS
45	NOMBRE Y APELLIDO DEL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO
46	El trabajo que realiza, guarda relación con el Titulo al cual opta?							SI	NO
47
48
49
50	Firma del Solicitante						Funcionario Receptor
51							Coordinación de Grado y Certificaiones
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100