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チーム連絡先名簿・チェックリスト宣誓書
岐阜県小学生バレーボール連盟　様式
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大会参加者向け感染防止策チェックリストで確認し記入してください。
年　　　月　　　日
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支部名チーム名
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6
氏名検温　　　　　　　　　　住　所電話番号備考
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監督
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コーチ
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ﾏﾈｰｼﾞｬｰ
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選手氏名検温住所電話番号備考
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引率者氏名検温住所電話番号備考
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注必ずお読み下さい。
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・この名簿記載者は「感染防止策チェックリスト」に該当しなかったことを証明します。
41
・この名簿記載者は本日のベンチ入りメンバーとアリーナサイド応援者です。
42
・新型コロナウィルス感染（ｸﾗｽﾀｰ発生）した場合など、保険所及び行政各所に提出させていただきます。
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※個人情報は慎重に扱い、大会終了後２週間を経過したのちにはシュレッダー処理します。
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岐阜県小学生バレーボール連盟　
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理事長　近藤利哉様
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署名によって上記事項同意いたします。
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チーム名
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代表者名
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代表者携帯電話番号
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