ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LAPORAN TRIWULAN KLINIK DARI PUSKESMAS KE DINAS KESEHATAN
2
PUSKESMAS:
3
BULAN: TRIWULAN 1 (JANUARI 2026 s.d MARET 2026)
4
No.BIDANGJumlahTotal
5
Klinik ...Klinik....Klinik...dst..
6
1YANKES
7
A. Data kelahiran
8
B. Data kematian
9
C. Data kesakitan
10
10 penyakit terbanyak
11
1
12
2
13
3
14
4
15
5
16
6
17
7
18
8
19
9
20
10
21
22
D. Data kunjungan pasien ke klinik
23
1. Jumlah kunjungan pasien ke Klinik
24
 a. Laki-laki
25
 b. Perempuan
26
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
27
 a. Laki-laki
28
 b. Perempuan
29
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
30
4. Jumlah pasien yang dirujuk ke Puskesmas, klinik rawat inap
31
5. Jumlah pasien yang dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
32
6. Jumlah pasien penyakit tidak menular dirujuk ke FKRTL
33
7. Jumlah pasien yang dirujuk balik dari Puskesmas
34
8. Jumlah pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
35
36
E. Data pelayanan gigi dan mulut
37
Jumlah penambalan gigi tetap
38
Jumlah penambalan gigi sulung
39
Jumlah pencabutan gigi tetap
40
Jumlah pencabutan gigi sulung
41
Jumlah pembersihan karang gigi
42
Jumlah premedikasi/ pengobatan
43
Jumlah pelayanan rujukan gigi
44
Jumlah pemasangan gigi tiruan
45
46
F. Data Pelayanan Laboratorium
47
Jumlah pemeriksaan hematologi
48
Jumlah pemeriksaan kimia klinik
49
Jumlah pemeriksaan urinalisa
50
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
51
Jumlah pemeriksaan imunologi
52
Jumlah pemeriksaan tinja
53
54
G. Data pelayanan kefarmasian
55
56
2PENYAKIT TIDAK MENULAR
57
Hipertensi
58
DM
59
3PENYAKIT MENULAR
60
IMS
61
HIV
62
TB
63
4SDM
64
Dokter
65
Dokter gigi
66
Bidan
67
Perawat
68
Ahli Teknologi Lab Medik
69
Nutrisionis
70
Apoteker/Farmasi
71
Admin
72
Elektromedis
73
Junlah nakes yang mengikuti pelatihan
74
5KESEHATAN KELUARGA DAN GIZI
75
Kesehatan Ibu
76
PELAYANAN IBU HAMIL SESUAI DENGAN STANDAR
77
Kunjungan K1 Murni
78
Kunjungan K1 Akses
79
Jumlah ibu hamil 4T (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Sering dan Terlalu Banyak)
80
Kunjungan K1 oleh dokter
81
Kunjungan K1 USG oleh dokter
82
Kunjungan K4
83
Kunjungan K5 oleh dokter
84
Kunjungan K5 USG oleh dokter
85
Kunjungan K6
86
Pelayanan Ibu Hamil Sesuai dengan Standar (SPM)
87
Jumlah ibu hamil memiliki buku KIA
88
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD 30 tablet selama masa kehamilan Trimester 1 (FE 1)
89
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan TTD minimal 90 tablet selama masa kehamilan (FE 3)
90
Jumlah ibu hamil dengan status T1
91
Jumlah ibu hamil dengan status T2
92
Jumlah ibu hamil dengan status T3
93
Jumlah ibu hamil dengan status T4
94
Jumlah ibu hamil dengan status T5
95
Jumlah ibu hamil diperiksa LILA
96
Jumlah bumil dengan kurang energi kalori (KEK) bila lila kurang dari 23,5 cm
97
Jumlah Ibu hamil KEK yang mendapatkan tambahan asupan gizi
98
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa protein Urin
99
Jumlah Ibu Hamil dengan Protein Urin positif
100
Jumlah bumil diperiksa kadar hemogrobin (HB) Trimester 1