ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
（様式１）
2
令和　年月日
3
能力評価実施機関：（一社）日本左官業組合連合会　　御中
4
建設ｷｬﾘｱｱｯﾌﾟｼｽﾃﾑ運営主体：（一財）建設業振興基金　御中
5
6
能力評価申請書　兼　キャリアアップカード（レベル２以上）交付申請書
7
8
下記のとおり、評価実施とキャリアアップカード交付を申請します。
9
10
申請者
11
フリガナ職種
(技能者の呼称)		左官技能者
12
氏名
13
14
15
技能者ＩＤ
16
カード
送付先住所
17
※建設キャリアアップシステムに登録の送付先住所を変更する場合のみ
18
生年月日電話番号
19
20
申請をするレベル
21
レベル２レベル３レベル４
22
23
24
保有資格（※保有資格は建設ｷｬﾘｱｱｯﾌﾟｼｽﾃﾑへの登録が必要。それぞれ登録済であるか確認の上ﾁｪｯｸ欄にレ点を入力）
25
レベル確認ﾁｪｯｸレベル確認ﾁｪｯｸ
26
□□
27
レベル確認ﾁｪｯｸレベル確認ﾁｪｯｸ
28
□□
29
レベル確認ﾁｪｯｸレベル確認ﾁｪｯｸ
30
□□
31
レベル確認ﾁｪｯｸレベル確認ﾁｪｯｸ
32
□□
33
レベル確認ﾁｪｯｸレベル確認ﾁｪｯｸ
34
□□
35
36
就業年数
37
就業期間経歴証明書年ヶ月
38
39
職長としての就業期間経歴証明書年ヶ月
40
41
班長としての就業期間経歴証明書年ヶ月
42
43
上記の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。また、能力評価実施機関が建設キャリアアップシステムに登録されている技能者情報を共同利用することに同意します。
44
申請者（技能者本人）印
45
46
※就業期間は、建設技能者として就業開始した日の属する月から離職した日の属する月までの月数で計算。
47
（計算例）
48
就業期間：平成20年4月10日～平成30年5月25日　→　平成20年4月～平成30年5月　→　10年2ヶ月
49
50
＜代行申請を行う場合は下記にご記入ください。＞
51
代行申請者
52
フリガナ申請者との関係
53
54
代行者名
55
事業者ＩＤ
56
57
58
住所電話番号
59
60
上記のとおり、代行申請に同意します。
61
申請者（技能者本人）印
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100