ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKAL
1
2
3
PWT/FRM.181.Rev.02
4
10 Februari 2026
5
6
REKAPITULASI BULANAN INDIKATOR MUTU KEPERAWATAN
7
Ruang
:……………………..
8
Tanggal / Bulan / Tahun
:……………………..
9
NOINDIKATORNILAI STANDARNUMERATOR / DENUMERATORDEFINISITANGGAL∑SKOR
10
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
11
1Terpenuhinya Perawatan Diri 90%NumeratorJumlah pasien yang terpenuhi perawatan diri (meliputi Mandi, berpakaian, berhias, toileting )0#DIV/0!
12
DenumeratorJumlah pasien yang dilakukan perawatan diri0
13
2Insiden Pemberian Obat Oleh Perawat0%NumeratorJumlah kesalahan dalam pemberian obat (salah pasien, salah waktu, salah cara pemberian, salah dosis, salah obat) oleh perawat0#DIV/0!
14
DenumeratorJumlah pasien yang menerima obat0
15
3Persentase Angka Kejadian Extravasasi dengan pemberian Kemoterapi Intravena ≤ 5 %NumeratorJumlah pasien kemoterapi intravena yang mengalami ekstravasasi0#DIV/0!
16
DenumeratorJumlah total pasien kemoterapi intravena0
17
4Kepatuhan Hand Over antar Shift Perawat100%NumeratorJumlah pergantian shift perawat yang dilakukan hand over dengan metode SBAR0#DIV/0!
18
DenumeratorJumlah seluruh sampel pergantian shift perawat0
19
5Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh100%NumeratorJumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh0#DIV/0!
20
DenumeratorJumlah kasus yang berisiko jatuh0
21
6Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%NumeratorJumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam periode observasi0#DIV/0!
22
DenumeratorJumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi0
23
7Kepatuhan Pengelolaan Obat High Alert100%NumeratorJumlah obat high alert yang disimpan dilemari high alert dan dilakukan double check sebelum pemberiannya0#DIV/0!
24
DenumeratorJumlah total obat high alert yang diamati0
25
8Kelengkapan Pengisian Formulir Pemantauan Transfusi Darah80%NumeratorJumlah formulir yang dikaji dengan lengkap0#DIV/0!
26
DenumeratorJumlah Pasien yang dilakukan tranfusi darah0
27
9Kelengkapan Pengisian Formulir Restrain80%NumeratorJumlah formulir yang dikaji dengan lengkap0#DIV/0!
28
DenumeratorJumlah Pasien yang membutuhkan restrain0
29
10Klasifikasi PasienTotal Care0
30
Partial Care0
31
Self Care0
32
Pasien Baru0
33
Pasien Lama0
34
11Modalitas terapiRadiasi0
35
Kemoterapi0
36
Operasi0
37
12Jumlah pasien kanker payudaraJumlah pasien kanker payudara yang masuk rawat0
38
Analisa
: ……………………………………………….
39
Rekomendasi
: ……………………………………………….
40
: ……………………………………………….
41
Mengetahui,
Kepala Ruang…………..



(………………………….)		Perawat Supervisi Mutu



Tanda Tangan dan Nama Jelas
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100