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株式会社アドヴィックス『　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　』工場・部　御中
安全衛生管理部署工事管理部署260301
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ブロックレイアウト図・火気・動力源・自家用発電機・設備使用許可願い（本社１F）様式-17
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元請業者会社名施工業者会社名
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工事責任者 　　　　　　　　　　　印工事責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　印危険物統括管理部署(者)警備管理部署動力管理部署・設備管理部署
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工事責任者 　　　　　　　　　　　印
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連絡先連絡先
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（1）工事場所・設備搬入経路
（2）火気
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工事名称工事期間/ ～ /①火気使用
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工事場所使用作業(1)溶断　（2）溶接　　(3）その他(　　　 　　　 )使用機器(1)アーク溶接機　　（2）ガス溶接機　(3）その他（　　　　　　　　　　）
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【工事マップ】消火装置の
種類・数量		種類消火器水バケツ砂入バケツその他（　　　　　　　　　　　　　　　）
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量
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②報告時間記録
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報告日報告時間火元最終確認（報告者)
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/:
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/:
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/:
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※火気使用後は残り火がないかを確認し、作業責任者が警備室へ報告
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火気使用時の経路：外来工事業者（起票）⇒工事管理部署⇒危険物統括管理部署（者）⇒拠点安全衛生管理部署⇒警備管理部署⇒外来工事業者（工事管理版に入れる）
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(3)動力源
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①動力源使用内容
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使用機器名
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相・電圧　相　　　　　　　　　V相　　　　　　　　　V相　　　　　　　　　V相　　　　　　　　V相　　　　　　　V
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機器能力A・WA・WA・WA・WA・W
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②休日エネルギー供給※工事管理部署が必要時に記入
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ラインNo/場所供給エネルギー使用日/時間
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電気、エアー、空調、冷却水、その他（　　　　　　　　　　　　）/ ： ～　　　　：
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電気、エアー、空調、冷却水、その他（　　　　　　　　　　　　）/ ： ～　　　　：
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電気、エアー、空調、冷却水、その他（　　　　　　　　　　　　）/ ： ～　　　　：
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電気、エアー、空調、冷却水、その他（　　　　　　　　　　　　）/ ： ～　　　　：
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※電気を使用する前日までに動力供給部署に提出
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※工事完了次第その旨を工事管理部署に報告する
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動力源使用時の経路：外来工事業者（起票）⇒工事管理部署⇒動力源供給部署⇒拠点安全衛生管理部署⇒警備管理部署⇒外来工事業者（工事管理版に入れる）
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（4）自家用発電機・設備使用
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発電気容量一般設備
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①設備搬入経路：→にて記載
②火気使用場所：△にて記載
③動力供給エリア：○にて記載
KVA　　　　①旋盤　　　　②フライス盤　　　　③ボール盤　　　　④切断機　　⑤その他（　　　　　　　　　　　　）
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④作業エリア：□にて記載
※自家用発電機の使用は停電日と重なる休日2日前までに提出
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※作業エリアが作業日により異なる場合は、作業エリア内に作業日又は作業期間を記入すること。
※自家用発電機は移動式・可搬式以外の電気機械器具に発電機の電源を供給しない
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経路：外来工事業者（起票）⇒工事管理部署⇒拠点安全衛生管理部署⇒警備管理部署⇒外来工事業者（工事管理版に入れる）自家用発電機・設備使用時の経路:外来工事業者(起票)⇒工事管理部署⇒動力源供給部署⇒動力管理部署・設備貸与部署⇒拠点安全衛生管理部署⇒警備管理部署⇒外来工事業者(工事管理版に入れる)
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