ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCUCV
1
2
Подготовлено специалистами ООО "ЮрСпектр" для сервиса ilex
3
Приложение 1
4
к Положению о порядке назначения
и выплаты государственных пособий
семьям, воспитывающим детей
(в редакции постановления Совета
Министров Республики Беларусь
20.12.2024 N 983)
5
6
7
8
В комиссию по назначению государственных
пособий семьям, воспитывающим детей, и
пособий по временной нетрудоспособности
9
10
(наименование государственного органа, организации)
11
от
12
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
13
14
имеется) заявителя)
15
проживающей(-его)
16
17
данные документа, удостоверяющего личность:
18
19
(вид документа,
20
21
идентификационный номер, в случае отсутствия такого номера - серия (при наличии), номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
22
23
ЗАЯВЛЕНИЕ
24
о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей
25
26
Прошу назначить
27
(указываются виды
28
29
государственных пособий)
30
31
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка и идентификационный номер (при наличии))
32
33
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка и идентификационный номер (при наличии))
34
35
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка и идентификационный номер (при наличии))
36
Сообщаю:
37
сведения о супруге
38
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
39
40
имеется), идентификационный номер (при наличии)
41
уход за ребенком в возрасте до 3 лет осуществляет
42
собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
43
44
осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер (при наличии), родственные отношения с ребенком)
45
Одновременно представляю сведения о своей занятости (дополнительной занятости) и занятости (дополнительной
46
занятости) супруга (супруги), который (которая) является отцом (отчимом) или матерью (мачехой), усыновителем
47
 (удочерителем) ребенка (детей):
48
49
Я:Да/
нет		Супруг (супруга):Да/
нет
50
работаю по трудовому договору (контракту)работает по трудовому договору (контракту)
51
работаю на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых формработает на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых форм
52
являюсь собственником имущества (участником, членом, учредителем) юридического лица и выполняю функции руководителя этого юридического лицаявляется собственником имущества (участником, членом, учредителем) юридического лица и выполняет функции руководителя этого юридического лица
53
выполняю работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственностивыполняет работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности
54
55
Окончание таблицы
56
57
Я:Да/
нет		Супруг (супруга):Да/
нет
58
прохожу службупроходит службу
59
обучаюсьобучается
60
прохожу подготовку в клинической ординатурепроходит подготовку в клинической ординатуре
61
являюсь нотариусомявляется нотариусом
62
являюсь адвокатомявляется адвокатом
63
зарегистрирован(а) индивидуальным предпринимателемзарегистрирован(а) индивидуальным предпринимателем
64
осуществляю ремесленную деятельностьосуществляет ремесленную деятельность
65
осуществляю деятельность в сфере агроэкотуризмаосуществляет деятельность в сфере агроэкотуризма
66
осуществляю самостоятельную профессиональную деятельностьосуществляет самостоятельную профессиональную деятельность
67
имею иную занятость - самостоятельно уплачиваю обязательные страховые взносы в бюджет фонда в соответствии с законодательством о государственном социальном страхованииимеет иную занятость - самостоятельно уплачивает обязательные страховые взносы в бюджет фонда в соответствии с законодательством о государственном социальном страховании
68
зарегистрирован(а) безработным(ой) или прохожу обучение по направлению от органа занятостизарегистрирован(а) безработным(ой) или проходит обучение по направлению от органа занятости
69
нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми) по месту работы, службы, учебынаходится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми) по месту работы, службы, учебы
70
не работаю, осуществляю уход за ребенком в возрасте до 3 летне работает, осуществляет уход за ребенком в возрасте до 3 лет
71
получаю пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 летполучает пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
72
получаю пособие по уходу за инвалидом I группы, лицом, достигшим 80-летнего возрастаполучает пособие по уходу за инвалидом I группы, лицом, достигшим 80-летнего возраста
73
получаю пенсиюполучает пенсию
74
получаю ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеванийполучает ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
75
получаю ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службеполучает ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе
76
работаю за пределами Республики Беларусьработает за пределами Республики Беларусь
77
другое (указать)другое (указать)
78
79
80
(подпись заявителя)
81
82
 Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте до 3 лет (матери (мачехе) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (матери (мачехе), отце (отчиме) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет или пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи 12, пунктом 3 статьи 18 Закона:
83
84
 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указанных лиц,
85
86
идентификационный номер (при наличии), родственные отношения с ребенком)
87
88
89
(подпись заявителя)
90
91
Подтверждаю, что ребенок (дети):
92
93
воспитывается (воспитываются) в моей семье;
94
95
фактически проживает (проживают) в Республике Беларусь;
96
97
не обучается (не обучаются) в очной форме получения образования за пределами Республики Беларусь;
98
99
не находится (не находятся):
100