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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE IZAJE
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Centro de trabajo:Fecha:
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Empresa ejecutora:Hora de inicio:
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Actividad:Hora de término:
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Ubicación de la actividad:
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TENER EN CUENTA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
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1. El PERMISO debe registrarse antes del inicio de la actividad y permanecer VISIBLE en el área de trabajo.
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2. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha de indicada.
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3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
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4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
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5. Si la actividad se realizará entre las 6:00 p.m. y las 6:00 a.m. se debe contar con el AUTORIZACIÓN del gerente de la unidad.
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LISTA DE VERIFICACIÓN (MEDIDAS PREVENTIVAS)
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 Instrucciones: Coloque: SI NO NO APLICA
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VerificaciónObservaciones
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1¿Se cuenta con ATS y este se ha registrado correctamente?
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2¿Se ha realizado la inspección de pre uso de grúas móviles y no se han encontrado observaciones?
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3¿Se cuenta con un operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
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4¿Se cuenta con un rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
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5¿Se cuenta con el certificado de operatividad de la grúa y los equipos de izaje?
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6¿Las condiciones atmosféricas y dirección del viento, permiten que el trabajo se realice con seguridad?
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7¿Se cuenta con un anemómetro calibrado para monitorear la velocidad del viento? En caso de responder SI, especifique el nombre de la persona a cargo de las mediciones:
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8¿El personal ejecutante ha sido capacitado en izaje de cargas?
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9¿Se cuenta con el diagrama de cargas del equipo?
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10¿Se cuenta con un plan de izaje de cargas?
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11¿Las grúas cuentan con un dispositivo de sonido que avisa de su operación, traslado y giro?
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12¿La carga no sobrepasa el 75% de capacidad de la grúa o la máxima capacidad indicada por el fabricante?. Indique: Capacidad bruta:____ Carga bruta:_____
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13¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?
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14¿Se revisó la interferencia con otros trabajos adyacentes asegurando que no representen un riesgo adicional?
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15¿Se ha señalizado y delimitado el área de trabajo?
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16¿Las eslingas se encuentran en buenas condiciones (no presentan quemaduras, cortes, rasgaduras, costuras desgastadas, nudos, abrasión excesiva u otra condición subestándar)?
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17¿Los estrobos se encuentran en buenas condiciones (no presentan aplastamiento, desgaste, dobleces, corrosión, alambres rotos u otra condición subestándar)?
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18En caso de existir líneas eléctricas aéreas cercanas ¿Hay espacio suficiente para que durante toda la operación se mantenga la distancia mínima de operación?
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19¿El rigger cuenta con un chaleco y guantes, ambos reflectivos y de un color que permite que se distinga del resto de los trabajadores?
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OBSERVACIONES
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PERSONAL EJECUTANTE
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Nombre y Apellidos (Operador):
Firma:Nombre y Apellidos:Firma:
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Nombre y Apellidos (Rigger):
Firma:Nombre y Apellidos:Firma:
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Nombre y Apellidos:
Firma:Nombre y Apellidos:Firma:
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Nombre y Apellidos:
Firma:Nombre y Apellidos:Firma:
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AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
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Como líder del equipo de trabajo he verificado en campo con el autorizante la aplicación de todos los controles a fin de minimizar los riesgos asociado es este trabajo y los comunicaré a todo el equipo de trabajo.Nombre y Apellido del líder del quipo de trabajo (Ejecutante):Firma:
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He verificado en campo con el líder del equipo de trabajo la aplicación de todos los controles a fin de minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.Nombre y Apellido responsable del trabajo (Autorizante): Firma:
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CIERRE
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Se declara que:
El trabajo ha sido terminado.
El área de trabajo y equipo quedan en condiciones seguras.
El área está limpia y libre de desechos y materiales.		Nombre y Apellido del líder del quipo de trabajo (Ejecutante):Firma:
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Se ha verificado que:
EL área queda limpia y libre de desechos y materiales.
El permiso a sido suspendido por carecer de las medidas de seguridad.		Nombre y Apellido responsable del trabajo (Autorizante): Firma:
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5/5/2022
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