f101.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	V	X	Z	AA	AB	AD	AF	AH	AI	AJ	AK	AL	AM	AN	AO	AP	AQ	AS	AT	AU	AV	AW	AX	AY	AZ	BA	BB	BC	BD	BE	BF	BG	BH	BI	BJ	BK	BL	BM	BN	BO	BP	BQ	BR	BS	BT	BU	BV	BW	BX	BY	BZ	CA	CB	CC	CD	CE	CF	CG	CH	CI	CJ	CK	CL	CM	CN	CO	CP	CQ	CR	CS	CT	CU	CV
1
2
3	KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
4	FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
5	PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya																																																																							Diisi Oleh Petugas
6	DATA KEPALA KELUARGA																																																											Kode-Nama Propinsi											:					A	C	E	H
7
8	Nama Kepala Keluarga								:	H	A	S	B	I																																														Kode-Nama Kabupaten/Kota											:					B	I	R	E	U	E	N
9
10	Alamat								:	DUSUN BALE KULAM GAMPONG MATA MAMPLAM																																																		Kode-Nama Kecamatan/Distrik											:					P	E	U	S	A	N	G	A	N
11
12	Kode Pos								:	2	4	2	6	1		RT					RW			Jumlah Anggota Keluarga						0	2	orang																												Kode-Nama Kelurahan/Desa/ Sebutan lain											:					M	A	T	A		M	A	M	P	L	A	M
13
14	Telepon								:																																																			Nama Dusun/Dukuh/ Kampung/Sebutan lain											:	D	U	S	U	N		K	U	L	A	M						I
15
16	DATA KELUARGA
17	No	Nama Lengkap																																																					Gelar			Nomor KTP/Nopen																Alamat Sebelumnya
18	No	Nama Lengkap																																																					Gelar			Nomor KTP/Nopen																Alamat Sebelumnya
19	1	2																																																					3			4																5
20	1	H	A	S	B	I																																																	1	2	3	1	1	1	1	0	5	0	2	0	7	9	4	0	0	0	1	M	A	T	A	M	M	A	M	P	L	A	M	O	N	G
21	2	N	U	R	M	A	S	Y	I	T	A	H																																											1	2	3	1	1	1	1	1	1	5	4	0	3	0	2	0	0	0	1	P	E	U	N	E	U	L	E	T		B	A	R	O	H
22	3																																																						1	2	3
23	4																																																						1	2	3
24	5																																																						1	2	3
25	6																																																						1	2	3
26	7																																																						1	2	3
27	8																																																						1	2	3
28	9																																																						1	2	3
29	10																																																						1	2	3
30
31	No	Jenis Kelamin				Tempat Lahir																						Tanggal/Bulan/Tahun Lahir								Umur (tahun)		Akte Lahir/				Nomor Akta Kelahiran/								Golongan				Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME							Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa									Status Perkawinan				Akte Perkawinan/ Buku Nikah				Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*)									Tanggal Perkawinan *)
32	No	Jenis Kelamin				Tempat Lahir																						Tanggal/Bulan/Tahun Lahir								Umur (tahun)		Surat Lahir				Surat Kenal Lahir								Darah				Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan YME							Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa									Status Perkawinan				Akte Perkawinan/ Buku Nikah				Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*)									Tanggal Perkawinan *)
33		8				9																						10								11		12				13								14				15							16									17				18				19									20
34	1	1		2		M	A	T	A	M	A	M	P	L	A	M												1	2	0	7	1	9	9	4	2	8	1		2														1	2	3	4	5	6	7	I	S	L	A	M					1	2	3	4	1		2		0317/02/IX/2021									0	9	0	9	2	0	2
35	2	1		2		P	E	U	N	E	U	L	E	T		B	A	R	O	H								1	4	0	3	2	0	0	2	2	0	1		2														1	2	3	4	5	6	7	I	S	L	A	M					1	2	3	4	1		2		0317/02/IX/2021									0	9	0	9	2	0	2
36	3	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
37	4	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
38	5	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
39	6	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
40	7	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
41	8	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
42	9	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
43	10	1		2																																		1		2														1	2	3	4	5	6	7										1	2	3	4	1		2
44
45	No	Status Hub.				Kelainan Fisik & Mental				Penyandang Cacat											Pendidikan Terakhir															Pekerjaan			NIK Ibu																Nama lengkap Ibu																					NIK Ayah																Nama Lengkap Ayah
46	No	Dlm Keluarga				Kelainan Fisik & Mental				Penyandang Cacat											Pendidikan Terakhir															Pekerjaan			NIK Ibu																Nama lengkap Ibu																					NIK Ayah																Nama Lengkap Ayah
47		24				25				26											27															28			29																30																					31																32
48	1	4				1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10																					A	I	N	A	L		M	A	R	D	H	I	A	H								1	1	1	1	0	5	0	1	0	7	5	0	0	0	1	1	A	B
49	2	4				1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10					1	1	1	1	1	1	4	7	1	1	8	0	0	0	0	1	M	A	R	Y	A	N	A		A	B	B	A	S									1	1	1	1	1	1	2	0	0	6	7	0	0	0	0	1	M
50	3	4				1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
51	4					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
52	5					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
53	6					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
54	7					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
55	8					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
56	9					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
57	10					1		2		1		2		3		4		5		6	1	2	3		4	5	6	7		8		9		10
58
59	Nama Ketua RT						:
60																																										Mengetahui,
61																																										Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota……………..**)																				Camat/Kepala Distrik……………..……………………																					A.n Kepala Desa Mata Mamplam
62	Nama Ketua RW						:
63
64																																										Nama Lengkap :																				Nama Lengkap :																					MIRZA MALADI
65																																										NIP :																				NIP :																					NIP :
66	PERNYATAAN
67	Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
68	keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
69	Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
70	**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri
71
72
73	TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01)																																																									21.	Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)
74	1.	Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM																																																									Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak
75	2.	Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja																																																									1	Tidak Ada					2	Ada
76		Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pada kotak isian formulir																																																									Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
77	3.	Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar																																																								22.	Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
78	4.	Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar.																																																									Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
79	PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA																																																									23.	Tanggal Perceraian
80																																																											Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
81	1	Nama Kepala Keluarga							:	Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama
82										pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.																																																24.	Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
83	2	A l a m a t							:	Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW																																																	Beri kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga.
84	3	Kode Pos							:	Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)																																																	1	Kepala keluarga
85	4	Telepon							:	Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga																																																	2	Suami
86	5	Jml Anggota Keluarga							:	Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga																																																	3	Istri
87	6	Propinsi							:	Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal																																																	4	Anak
88	7	Kabupaten/Kota							:	Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal																																																	5	Menantu
89	8	Kecamatan							:	Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal																																																	6	Cucu
90	9	Desa/Kelurahan							:	Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal																																																	7	Orang Tua
91	10	Dusun/Dukuh/Kampung							:	Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal																																																	8	Mertua
92																																																											9	Famili Lain
93	PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA																																																										10	Pembantu
94	1.	Nomor Urut							:																																																		11	Lainnya
95		Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.
96	2.	Nama Lengkap																																																								25.	Kelainan Fisik dan Mental
97		Ditulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian																																																									Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon.
98		orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.																																																									1	Tidak Ada				2	Ada
99	3.	Gelar
100		Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama.																																																								26.	Penyandang Cacat