ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
KARTU KELUARGA K ###########
2
Nama Kepala Keluarga : No. ###############
Desa/Kelurahan :
3
 Alamat : Kecamatan :
4
 RT/RW : Kabupaten/Kota :
5
 Kode Pos : Provinsi :
6
No.Nama LengkapNIKJenis KelaminTempat LahirTanggal
Lahir		AgamaPendidikanJenis Pekerjaan
7
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)
8
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
9
17
10
18
No.Status
Perkawinan		Status Hubungan
Dalam Keluarga		 KewarganegaraanDokumen Imigrasi
No. Paspor No. KITAP		AyahNama Orang TuaIbu
19
(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)
20
1 - -
21
2 - -
22
3 - -
23
4 - -
24
5 - -
25
6 - - -
26
7-- - - - - -
27
8-- - - - - -
28
9-- - - - - -
29
10-- - - - - -
30
Dikeluarkan :14-08-2017
31
Tanggal
32
Lembar:I.Kepala KeluargaKEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
33
SIPIL
34
II. RTKEPALA KELUARGAKOTA BANDAR LAMPUNG
35
III Desa / Kelurahan
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100