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FORMATO PARA
REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
GTH-FOR-00
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oct-21
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Versión 1
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CASI ACCIDENTE (INCIDENTE) ACCIDENTE DE TRABAJODAÑO A LA PROPIEDAD
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1. DATOS GENERALES DEL LUGAR DE TRABAJO
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SEDE, REGIÓN O PROYECTO
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DIRECCIÓN/ UBICACIÓN EN CAMPO TELÉFONO
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2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR, CONSULTOR Ó CONTRATISTA INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
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NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:
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TIEMPO DE SERVICIO:OFICIO HABITUAL (CARGO)SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO:
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EL INCIDENTE / ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______
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3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO
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FECHA OCURRENCIA:HORA : LUGAR:
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TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:
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AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (DESCRIBA CÓMO, CUÁNDO, DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ). Puede anexar diagramas, fotografias o videos para ampliar la descripción del evento:
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4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
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LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR:
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DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD (CUANDO APLIQUE):
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REPORTADO POR:CARGO:
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Incidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar
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Accidente: Evento repentino que sobreviene con causa u ocasión del trabajo y puede producir daño en el trabajador/consultor/contratista
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Daño a la Propiedad: Evento que no generó lesiones a las personas pero generó un daño a instalaciones o equipos (de WWF O del proyecto)
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