ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBM
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別記様式第1号（第1条関係）
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自　動　車　保　管　場　所　証　明　申　請　書警察職員使用欄
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車　　　　　名型　　　　　式車　台　番　号自　動　車　の　大　き　さ軽自動車の
大きさ
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長 さセンチメートル長さ340cm以下
5
幅センチメートル幅148cm以下
6
高 さセンチメートル高さ200cm以下
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自動車の使用の本拠の位置上記の大きさに全て該当する場合は軽自動車の可能性あり。申請者に必ず確認すること。
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自動車の保管場所の位置
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自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。
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　　　　　年　　　月　　　日
軽自動車はこの様式では手続きできません
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警察署長　殿
〒-○証明書の有効期間は、証明の日から一ヶ月です。
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住所
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申請者ﾌﾘｶﾞﾅ
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氏名
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電話
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第号
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自　動　車　保　管　場　所　証　明　書
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自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。
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　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　
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警察署長
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所有区分自　己申請車登録番号連絡先
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他　人代替車登録番号
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共　有車台番号
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備考１　次に掲げる場合は、所在図の添付を省略することができる。ただし、警察署長は、保管場所の付近の目標となる地物及びその位置を知るため特に必要があると認めるときは、所在図の提出を求めることができる。
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（１）　自動車の使用の本拠の位置が、旧自動車（申請者が保有者である自動車であって申請に係るもの以外のものをいう。以下同じ。）に係る使用の本拠の位置と同一であり、かつ、申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされているとき。
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（２）　自動車の使用の本拠の位置が、保管場所の位置と同一であるとき（（１）に該当する場合を除く。）。
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２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列4番とする。
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