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體育績優獎學金申請表
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姓名：性別：□男 □女學號：
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手機：e-mail：指導老師：
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科系:班級：申請日期： 年 月 日
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◎競賽獲獎事實：
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一、活動主辦單位：
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二、活動名稱：
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三、競賽項目：
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四、獲獎名次：
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五、競賽活動起迄日期： 　 年 　月　 日 至 　 年　 月　 日
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六、獲獎日期： 年 　 月 　 日
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七、獲獎資格類別：
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□1.代表學校入選國家隊，參加奧林匹克運會、世界大學運動會、亞洲運動會、國際單項錦標盃賽前八名。參賽國家：　　　、　　　、　　　 ……等。
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註：參與國外競賽，須有3 個國家（含）以上參與競賽（不含大陸、港澳地區）。
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□2.代表學校參加大專校院體育總會、單項協會主辦之全國性競賽前八名者。
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註：限定為中華民國全國大專院校運動會及一項全國性最高層級之比賽。
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□3.代表學校參加大專校院體育總會、單項協會主辦之區域性競賽前八名者。
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□4.代表學校參加單項協會舉辦之縣市性競賽前八名者。
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□5.代表班級參加體運組舉辦之校內體育競賽前八名者(此項由體運組統一製作印領清冊，毋需填寫)
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上述1-4項須為實際參賽隊(人)數前百分之五十之得獎者得以申請。
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八、依據新生醫護管理專科學校學生獎助學金辦法第五條第六款
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申請獎勵金： 元
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◎檢附資料如下：
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□1.證明文件（奬狀或得獎證明）。
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□2.參賽秩序冊並標註參賽組別及人數。
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□3.參賽狀況照片四張（解析度不低於300dpi）或影音檔資料。
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□4.學生證、身分證件正反面影本。
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申請人指導老師申請人之
科主任		體育運動組學務主任審核結果
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□符合，
獎勵金 元整
□不符合：
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證件黏貼單
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學生證影本(正面)學生證影本(反面)
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身分證影本(正面)身分證影本(反面)
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