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様式第１号
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高山市昭和児童公園内行為許可申請書
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令和　　　年　　　月　　　日
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指定管理者　高山市社会福祉協議会
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会　長 　窪　田　　哲　様
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申請者名(団体名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　　　　（法人・団体にあっては主たる事務所の所在地と名称）
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団　体　名　： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
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　　　　　　　　（法人にあっては代表者の氏名）
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代 表 者 名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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使用責任者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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電話番号（　　　　　　　）　　　　　－　　　　
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高山市昭和児童公園内において、下記の行為を行いたいので申請します。
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記
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行為の目的
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（人数）名
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行為の期間
　　　　令和　　年　　月　　日　　～　　令和　　年　　月　　日
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　　　　(雨天の場合　:　令和　　年　　月　　日)　　　　　 時から　　　 　時まで
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行為を行う
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場　　所
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行為の内容
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使 用 す る
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公 園 施 設
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原 状 回 復
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の 方 法
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注）申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
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