ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAW
1
2
F-2.01
3
Provinsi
:
JAWA TIMUR
4
Kabupaten/ Kota
:
KABUPATEN LAMONGAN
5
Kecamatan
:BABATBABAT
6
Desa/ Kelurahan
:DESA/KEL
7
Kode Wilayah
:35240555352405
8
9
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI
10
11
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil
12
13
14
DATA PELAPORDATA PELAPOR
15
Nama:NAMA
16
NIK:NIK
17
Nomor Dokumen Perjalanan:
18
Nomor Kartu Keluarga:NO. KK
19
Kewarganegaraan:
20
Nomor Handphone:NO.HP
21
Alamat Email
:email
22
23
24
DATA SAKSI IDATA SAKSI I
25
Nama:NAMA
26
NIK:NIK
27
Nomor Kartu Keluarga:NO. KK
28
Kewarganegaraan:
29
DATA SAKSI IIDATA SAKSI I
30
Nama:NAMA
31
NIK:NIK
32
Nomor Kartu Keluarga:NO. KK
33
Kewarganegaraan:
34
35
36
DATA ORANG TUA** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
DATA ORANG TUA
37
Nama Ayah:NAMA
38
NIK Ayah:NIK
39
Tempat Lahir Ayah:TMPT LAHIR
40
Tanggal Lahir Ayah:
Tgl :
Bln :
Thn :
TGL LAHIR
41
Kewarganegaraan:
42
Nama Ibu:NAMA
43
NIK Ibu:NIK
44
Tempat Lahir Ibu:TMPT LAHIR
45
Tanggal Lahir Ibu:
Tgl :
Bln :
Thn :
TGL LAHIR
46
Kewarganegaraan:
47
48
49
DATA ANAKDATA ANAK
50
1.Nama:NAMA
51
2.Jenis Kelamin:
1. Laki-laki
2. Perempuan
KELAMIN
Delet yg tidak Sesuai
52
3.Tempat dilahirkan:
1. RS/RB
2. Puskesmas
3. Polindes
4. Rumah
5. Lainnya
TMPT LAHIR
Delet yg tidak Sesuai
53
4.Tempat kelahiran:KOTA LAHIR
54
5.Hari dan Tanggal Lahir:
Hari
:
Tgl :
Bln :
Thn :
HTBT
55
6.Pukul::PUKUL
56
7.Jenis Kelahiran:
1. Tunggal
2. Kembar 2
3. Kembar 3
4. Kembar 4
5. Lainnya
JENIS KELAH.
Delet yg tidak Sesuai
57
8.Kelahiran ke -:
KELAHIRAN KE
58
9.Penolong Kelahiran:
1. Dokter
2. Bidan/Prwt
3. Dukun
4. Lainnya
PENOLONG
Delet yg tidak Sesuai
59
10.Berat Bayi:KgBERAT
60
11.Panjang Bayi:
cm
PANJANG
61
62
63
KEMATIAN
KEMATIAN
64
1.NIK:NIK
65
2.
Nama Lengkap
:NAMA
66
3.
Tanggal Kematian
:
Tgl :
Bln :
Thn :
TGL. KEMATIAN
67
4.Pukul::PUKUL
68
5.
Sebab Kematian
:
1. Sakit biasa/tua
2. Wabah Penyakit
3. Kecelakaan
SEBAB
Delet yg tidak Sesuai
69
4. Kriminalitas
5. Bunuh Diri
6. Lainnya
70
6Anak ke:ANAK KE
71
7
Tempat Kematian
:
TPT. KEMATIAN
72
8
Yang menerangkan
:
1. Dokter
2. Tenaga Kesehatan
3. Kepolisian
4. Lainnya
Yang menerangkan
Delet yg tidak Sesuai
73
74
75
Mengetahui :Lamongan, ...................................... 2026
76
Kepala Desa/Lurah/Kepala UPTPelapor
77
Atau yang lainya
78
79
80
81
82
................................................................................................
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100