PKP ILP 2025.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I
1
2		Nama Puskesmas :
3		Nama PIC PKP :
4		Nomor Telphone PIC PKP :
5
6	Penilaian Kinerja Pelayanan Kesehatan ( Klaster 1 )
7	No	Jenis Variabel	Definisi Operasional	Skala				Nilai Hasil
8	No	Jenis Variabel	Definisi Operasional	Nilai 0	Nilai 4	Nilai 7	Nilai 10	Variabel (Nilai Maksimal)	Sub Variabel
9	1	2		3	4	5	6	7	8
10	Klaster 1
11	A	Manajemen Inti							10
12	1	Mempunyai Rencana 5 Tahunan, RBA 5 tahunan bagi puskesmas BLUD	Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal	Tidak ada	Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat	Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat	Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat	10
13	2	Mempunyai RUK	RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas dan data survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas	Tidak ada	Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja	Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja	Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja , ada pengesahan kepala Puskesmas	10
14	3	Mempunyai RPK	Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sebagai acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai Puskesmas	Tidak ada	dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada pembahasan dengan LP maupun LS, dalam penentuan jadwal	dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada pembahasan dengan LP maupun LS dalam penentuan jadwal	dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP maupun LS dalam penentuan jadwal	10
15	4	Melaksanakan Lokakarya Mini Bulanan (lokmin bulanan)	Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) , beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi,dilaksanakan setiap bulan	Tidak ada	Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi	Ada, dokumen corrective action,dafar hadir, notulen hasil lokmin,undangan rapat lokmin tiap bulan lengkap	Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan sebelumnya dilaksanakan tiap bulan	10
16	5	Lokakarya Mini Tribulanan (lokmin tribulanan)	Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS dilaksanakan tribulanan	Tidak Ada	Ada, dokumen tidak memuat evaluasi tribulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi	Ada Dokumen corrective action,dafar hadir, notulen hasil lokmin,undangan rapat lokmin lengkap	Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang melibatkan peran serta LS lengkap dan dilaksanakan tribulanan	10
17	6	Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)	Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran rencana perbaikan serta peningkatan mutu	Tidak melakukan	Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen, daftar hadir lengkap, belum ada analisa, rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu),belum ada tindak lanjut dan evaluasi	Dilakukan 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, belum ada analisa, rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan belum dilakukan evaluasi	Dilakukan 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa, rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan evaluasi	10
18	7	Puskesmas dengan Tata kelola Yang baik ( Hasil PKP /Penilaian Kinerja Puskesmas)	Puskesmas memuat PKP dengan hasil baik	Tidak ada	Hasil Kurang	Hasil Cukup	Hasil Baik	10
19	8	Melakukan Audit internal	Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal	Tidak melakukan	Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi	Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi	Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi	10
20	B	Manajemen Arsip							10
21	1	Pengelolaan Arsip	Tersedia aturan/pedoman/Perwali yang di gunakan dalam pengelolaan arsip ( penyimpanan, pengamanan, pemusnahan, pengaksesan arsip)	Tidak Tersedia			Tersedia aturan/pedoman yang di gunakan dalam pengelolaan arsip	10
22	2	Standar operasional prosedure (SOP) Pengelolaan Arsip	Tersedia SOP pengelolaan Arsip	Tidak Tersedia	Ada, dilaksanakan < 50%	Ada, dilaksanakan 50%-90%	Ada, dilaksanakan >90%	10
23	C	Manajemen Sumber Daya Manusia							10
24	1	Ada SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan wewenang ) serta uraian tugas integrasi /tambahan	Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas pokok dan tugas tambahan jabatan karyawan	Tidak ada SK	Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas 50% karyawan	Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas 75% karyawan	Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan	10
25	2	Data kepegawaian	Data kepegawaian meliputi dokumentasi DUK, STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya	Tidak ada data	Data tidak lengkap, tidak ada analisa , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi	Data lengkap,analisa sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum ada	Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi	10
26	3	Membuat SKP (sasaran kinerja pegawai)	Tersedia dokumen SKP (sasaran kinerja pegawai ) pertriwulan	Tidak tersedia	Tersedia dokumen SKP < 50 %	Tersedia Dokumen SKP > 50 %	Tersedia Dokumen SKP 100 %	10
27	D	Manajemen Sarana, Prasarana dan Pembekalan Kesehatan							10
28	1	Updating data Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK)	Pembaharuan data ASPAK yang dilakukan secara berkala paling sedikit 2 (dua) kali dalam setahun setiap tanggal 30 Juni dan 31 Desember di tahun berjalan. Data ASPAK sesuai dengan kondisi riil di Puskesmas. Isian data lengkap apabila rincian keterangan data Sarana, Prasarana, Alat Kesehatan diisi lengkap, contoh : nomer seri, merek, tipe tahun pengadaan alkes dsb diisi lengkap	Belum pernah dilakukan updating data	Data diupdate 1 kali setahun, isian data tidak lengkap	Data diupdate 1 kali setahun, Isian data lengkap	Data telah di update minimal 2 kali setahun. Isian data lengkap.	10
29	2	Pemeliharaan prasarana Puskesmas	Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan	Tidak ada jadwal pemeliharaan prasarana dan tidak dilakukan pemeliharaan	Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan pemeliharaan	Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada bukti pelaksanaan.	Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.	10
30	3	Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis	Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan bukti pelaksanaan	Tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan dan tidak dilakukan pemeliharaan	Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan pemeliharaan	Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada bukti pelaksanaan.	Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.	10
31	4	Kalibrasi alat kesehatan	Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi.	Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi	Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi	Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.	Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.	10
32	E	Manajemen Data dan Informasi Digital							10
33	1	Ketersediaan RME	Memiliki RME yang terintegrasi ke satu sehat	Tidak ada	Ada tetapi belum terintegrasi ke satu sehat		Ada	10
34	2	Tersedia Kebijakan Tim Pengelola Sistim informasi	Tersedia SK pengelola sistim informasi lengkap dengan uraian tugasnya	Tidak Tersedia	Tersedia SK belum di lengkapi uraian tuganya		Tersedia Lengkap dengan uraian tugasnya	10
35	3	SOP pengelolaan sistem informasi Digital	Tersedia prosedur dalam pengelolaan sistem informasi digital	Tidak Tersedia			Tersedia	10
36	4	Adanya Web site Puskesmas	Memiliki Web Site Puskesmas dan dikelola	Tidak ada			Ada	10
37	F	Manajemen Mutu Pelayanan							10
38	1	Nilai Indeks Kepuasaan Masyarakat	Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) adalah skor kuantitatif untuk mengukur kepuasan publik terhadap pelayanan publik	Tidak Baik (25,00-64,99)	Cukup (65,00-76,60)	Baik (76,61-88,30)	Sangat Baik (88,31-100)	10
39	2	SK Tim mutu dan uraian tugas	Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun	Tidak ada	Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas	Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas, tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas	Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas	10
40	3	Rencana program mutu dan keselamatan pasien	Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya	Tidak ada	Ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada bukti pelaksanaan dan evaluasinya	Ada sebagian dokumen rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu dan bukti pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan	Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti pelaksanaan dan evaluasinya	10
41	4	Pengelolaan Pengaduan Pelanggan	Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi	Tidak ada	Media dan data tidak lengkap, ada analisa , rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan evaluasi belum ada	Media dan data ata lengkap,analisa sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum ada .	Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi	10
42	5	Dilakukan monitoring capaiak KBK setiap bulan minimal 1 kali dalam sebulan	Monev KBK dilakukan setiap bulan dalam kurun waktu 12 bulan	Tidak ada	Dilakukan 1 - 5 kali dalam satu tahun	Dilakukan 6-11 kali dalam satu tahun	Dilakukan 12 Kali dalam satu tahun	10
43	6	Pelaporan INM melalui aplikasi Kemenkes	Pelaporan data capaian INM ( Indikator Nasional Mutu) melalui Aplikasi Mutu Fasyankes Kemenkes sesuai jadwal pelaporanmasing-masing indikator sebelum tanggal 15 bulan berikutnya	Tidak ada	Ada data tidak lengkap , tidak sesuai jadwal yang ditentukan	Ada data lengkap dengan analisa,dilaporkan tidak sesuai jadwal	Ada data , lengkap dengan analisa, dilaporkan setiap bulan sebelum tanggal 15	10
44	7	Pelaporan IKP melalui aplikasi Kemenkes	Pelaporan data IKP (InsidenKeselamatan Pasien) melalui Aplikasi Mutu Fasyankes Kemenkes setiap bulan	Tidak ada	Ada pelaporan/data tidak lengkap dan tidak sesuai jadwal yang ditentukan	Ada pelaporan/data lengkap dengan analisa dan dilaporkan tidak sesuai jadwal	Ada pelaporan/data lengkap dengan analisa dan dilaporkan sesuai jadwal	10
45	8	Monev pasca akreditasi	Monev pasca akreditasi dan melakukan perencanaan perbaikan strategis (PPS) melaporkan melalui aplikasi DFO sesuai jadwal perbaikan yang direncanakan	Tidak ada	dilaksanakan Ada data rencana perbaikan , tidak di lengkapi bukti dukung,dan jadwal kegiatan	di laksanakan Ada data rencana perbaikan , dilengkapi jadwal kegiatan bukti dukung belum sesuai	di laksanakan Ada data rencana perbaikan ,lengkap sesuai jadwal dan rencana pelaksanaan kegiatan	10
46	G	Manajemen Keuangan dan Aset BMD (Badan Milik Daerah )							10
47	1	Penyerapan Anggaran	Tersedia laporan penyerapan anggaran setiap bulan	Realsiasi Anggaran < 85 %			Realisasi Anggaran > 85 %	10
48	2	Ketepatan waktu membuat laporan bulanan keuangan perbulan	Tersedia laporan penyerapan anggaran setiap bulan	Tidak Tepat Waktu			Tepat Waktu	10
49	3	Puskesmas Menerapkan BLUD	Puskesmas memiliki SK BLUD dan Menerapkan BLUD	Tidak ada			Ada	10
50	H	Manajemen Jejaring							10
51	1	Memiliki SK Jejaring	Memiliki Kebijakan / SK Jejaring lengkap dengan uraian tugasnya dan ditandatangani pimpinan puskesmas	Tidak Memiliki	Memiliki Kebijakan / SK Jejaring tetapi tidak ada uraian tugasnya dan tidak ditandatangani pimpinan puskesmas	Memiliki Kebijakan / SK Jejaring, ada uraian tugasnya tetapi tidak ditandatangani pimpinan puskesmas	Tersedia Lengkap dengan uraian tugas dan ditandatangani pimpinan puskesmas	10
52	2	Tersedia data jejaring	Tersedia data jejaring, updating data minimal 1 kali setahun	Tidak tersedia			Tersedia Lengkap dan di update 1 kali pertahun	10
53	3	Pertemuan Rutin/Pembinaan jejaring faskes ( klinik , TPMD dan TPMDG)	Pertemuan rutin/pembinaan jejaring Faskes (klinik,TPMD dan TPMDG)	tidak ada	2 Kali /Tahun	3 Kali /Tahun	4 Kali/Tahun	10
54	I	Manajemen Kefarmasian							10
55	1	Tersedia Fornas (Form Obat Nasional )	Memiliki Formularium Obat Nasional	Tidak Ada			Ada	10
56	2	pencatatan dan pelaporan pelayanan kefarmasiaan pada website simona.kemkes.go.id	laporan pelayanan kefarmasiaan setiap bulan tersusun dan terkirim di website simona.kemkes.go.id	tidak membuat laporan pelayayan kefarmasiaan	membuat laporan pelayanan kefarmasiaan tapi tidak terkirim di website simona.kemkes.go.id	membuat laporan pelayanan kefarmasiaan tapi tidak terferivikasi oleh dinas kesehatan kota di website simona.kemkes.go.id	membuat laporan dan terverifikasi oleh dinas kesehatan setiap bulan di website simona.kemkes.go.id	10
57	3	Tersedianya SOP Penggadaan Obat	Memiliki SOP Pengadaan Obat, bernomor dan ditandatangani pimpinan	Tidak Ada	Memiliki SOP Pengadaan Obat tidak bernomor dan tidak ditandatangani pimpinan	Memiliki SOP Pengadaan Obat bernomor tetapi tidak ditandatangani pimpinan	Ada lengkap bernomor dan ditandatangani pimpinan	10
58	J	Manajemen Laboratorium							10
59	1	Pelaksanaan PMI ( Pemantauan Mutu Internal )	Melakukan PMI 4 Kali/Tahun	1 Kali / Tahun	2 Kali/ Tahun	3 Kali/Tahun	4 Kali/Tahun	10
60	2	Pelaksanaan PME (Pemantauan Mutu Eksternal )	Melakukan PME 4 Kali/Tahun	1 Kali / Tahun	2 Kali/ Tahun	3 Kali/Tahun	4 Kali/Tahun	10
61	K	Manajemen Pemberdayaan Masyarakat							10
62		K.1 Pengembangan Posyandu							10
63	1	Posyandu Aktif	1)Melaksanakan Posyandu setiap Bulan 2)Memiliki Minimal 5 kader 3)Menerapkan ILP dengan layanan ( Siklus Hidup )	Tidak Ada	1 dari 3 point	2 dari 3 point	ada lengkap 3 point	10
64		K.2 Pelayanan Integrasi Layanan Primer							10
65	2	Puskesmas Melaksanakan Pelayanan ILP	1)SK Kepala Puskesmas Tentang ILP 2)SOP Masing-Masing Klaster 3)Penataan Ruangan Sesuai Klaster	Tidak ada	1 dari 3 point	2 dari 3 point	ada lengkap 3 point	10
66		K.3 Pergerakan Germas							10
67	1	Menerapakan Kebijakan GERMAS	Memiliki Kebijakan Germas ( Gerakan Masyarakat Hidup Sehat ) atau Kebijakan Berwawasan Kesehatan yang di tetapkan Oleh Camat, dan kepala organisasi berupa peraturan/ surat edaran / instruksi yang mendukung salah satuh Prioritas Germas	Tidak ada kebijakan			Ada kebijakan	10
68	2	Melaksanakan Kampanye GERMAS	Melaksanakan Kampanye Germas yaitu penyebar luasan informasi minimal 1 tema dari 7 Prioritas yaitu : Olah raga, Gizi Seimbang, Anti Rokok, skrening Kesehatan, imunisasi, Patuh Pengobatan, sanitasi dan Kebersihan Lingkungan. Dan melaksanakan gerakan kampanye di tempat Umum dengan melibatkan Lintas Sektoral	Tidak melaksanakan			Melaksanakan Minimal 1 kali dalam satu tahun	10
69	3	Melaksanakan Gerakan GERMAS	Melaksanakan Gerakan Germas Meliputi Gerakan Aksi Bergizi, Gerakan Bumil Sehat, Gerakan Posyandu Aktif, Gerakan Cegah Stunting itu Penting, Gerakan Jambore Kader, Gerakan Vaksinasi, Gerakan Pencegahan Kardiovaskuler, dengan melibatkan minimal 3 lintas sektor	Tidak melaksanakan	Melaksanakan 1 kali dalam satu tahun	Melaksanakan 2 kali dalam satu tahun	Melaksanakan Minimal 3 kali dalam satu tahun	10
70		K.4 Pemberdayaan Masyarakat							10
71	1	Mendampingi pelaksanaan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Kelurahan tentang kesehatan	Jumlah kelurahan yang didampingi pelaksanaan SMD dan MMD pada kurun waktu satu tahun	Tidak mendampingi			Mendampingi	10
72		K.5 Pemantauan Wilayah Setempat							10
73	1	Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)	Puskesmas Melakukan Pemantuan Wilayah Setempat (dengan capaian 100 %) untuk ; 1)Persentase ibu bersalin di faskes 2)Persentase balita yang dipantau pertumbuhan dan perkembangannya 3)Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan Kesehatan 4)Persentase penduduk usia > 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining 5)Cakupan penemuan dan pengobatan kasus TBC 6)Persentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapat Imunisasi Dasar Lengkap 7)Persentase penduduk sesuai kelompok usia yang dilakukan skrining PTM prioritas	< 3 point	3-4 point	5-6 point	7 point	10
74		Total Nilai Kinerja Pelayanan Manajemen ( Kaster 1 )							110
75		Rata-rata Kinerja Pelayanan Manajemen (Klaster 1)							10
76
77		Cara perhitungan :
78		Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala
79		Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
80		Hasil rata-rata dikelompokan menjadi :
81		Baik = Nilai rata-rata > 8,5
82		Cukup = Nilai rata-rata 5,5 - 8,4
83		Kurang = Nilai rata-rata < 5,5
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100