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1 | FORM PENDATAAN | ||||||||||||||||||||||||||
2 | KUNJUNGAN LANSIA PETUGAS PASUKAN PUTIH | ||||||||||||||||||||||||||
3 | KELURAHAN TEBET TIMUR | ||||||||||||||||||||||||||
4 | TAHUN 2026 | ||||||||||||||||||||||||||
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8 | NO | NAMA | TANGGAL LAHIR | NIK | JENIS KELAMIN | ALAMAT | RT | RW | NO. WHATSAPP | PEKERJAAN | TB (cm) | BB (kg) | TD (mmHg) | GDS (mg/dL) | Chol (mg/dL) | RIWAYAT PENYAKIT | SKOR AKS (Mandiri/Ringan/Sedang/Berat/ Total) | Perawatan Jangka Panjang (Ya/Tidak) | Caregiver (Ada/Tidak ada) | Keterangan | Foto Kegiatan | ||||||
9 | TANGGAL KUNJUNGAN | L | P | ||||||||||||||||||||||||
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11 | 1 | 05 Januari 2026 | NY.SOEDARMINAH | 22-02-1933 | 3174026203330002 | P | Jl. Tebet Timur Dalam IX D no. 18 | 9 | - | Tidak bekerja | - | - | - | - | - | HT, Stroke, Dimensia | Sedang | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | - | Validasi dengan anak Ps. Karena, ybs sedang istirahat | |||||
13 | 3 | 06 Januari 2026 | BEATRIX W NOE | 28-07-1942 | 3174016807420003 | P | tebet utara IV E NO 32 | 3 | 2 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | Kunjungan Awal | - | Ps sudah meninggal | ||||
14 | 4 | 07 Januari 2026 | NY.KUMA SUSIYATI. | 16-11-1952 | 3174015611520001 | P | jln tebet tinur dlm IV | 1 | 11 | - | Tidak bekerja | - | - | - | - | - | Stroke, HT, Glukoma, Katarak | Total | Ya | Ya | Kunjungan Awal | Validasi dgn Perawat. Ybs memilki perawat dan alat medis | |||||
15 | 5 | 08 Januari 2026 | NOERHAMIDAR JOESOEF | 26-02-1935 | 3174016602350001 | P | Tebet Timur I no 2 | 1 | 5 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | Kunjungan Awal | - | Validasi dengan RW, bahwa ybs sudah tidak tinggal di alamat tersebut (rumah dijual) | ||||
17 | 7 | 08 Januari 2026 | SUPRIYANTO | 13-12-1963 | 3174011312630005 | L | JL. TEBET UTARA I GG STAF V/21 | 5 | 10 | 081546087719 | Tidak bekerja | 160 | 53 | 158/98 | 97 | - | Stroke, HT, DM | Berat | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | ||||||
18 | 8 | 09 Januari 2026 | RAYMOND BOLANG MBA | 21-02-1960 | 3174012102600001 | L | jl Tebet Timur Dalam 4G NO 11 | 1 | 11 | - | Tidak bekerja | - | - | - | - | - | Stroke, HT | Total | Ya | Ya | Kunjungan Awal | Ps memiliki perawat di rumah dan alat medis | |||||
22 | 12 | 19 Januari 2026 | DANIEL WIJAYA | 11-09-1945 | 3174011109450002 | L | JL. TEBET TIMUR DLM IV D / 3 | 3 | 11 | - | Tidak bekerja | 156 | 57 | 108/76 | 99 | - | HT | Ringan | Tidak | TIdak ada | Kunjungan Awal | ||||||
23 | 13 | 19 Januari 2026 | RUSMIYAH | 30-03-1965 | 3174017003650008 | P | TEBET TIMUR DALAM VI C NO. 5 | 8 | 11 | - | - | - | - | - | - | - | Syaraf, Ortopedi | Ringan | Ya | TIdak ada | Kunjungan Awal | Validasi dengan Suami nya. Ps sedang tidak enak badan | |||||
24 | 14 | 26 Januari 2026 | GAMAR BT AHMAD AL KATIRI | 18-11-1949 | 3175045811490001 | P | JL TEBET TIMUR DALAM XC NO.15 | 3 | 8 | 087889440077 | Tidak bekerja | 162 | 55 | 112/67 | - | - | Stroke | Total | Ya | Ya | Kunjungan Awal | Validasi dengan Anaknya. Ps tirah baring. Keluarga sudah ada kontrol rutin ke dokter dan alat medis di rumah | |||||
26 | 16 | 26 Januari 2026 | NY NI'MAT TANJUNG | 01-05-1940 | 3174014105400001 | P | JL. TEBET TIMUR IVA No.15 | 5 | 8 | 085311072173 | Tidak bekerja | 163 | 67 | 144/77 | 102 | 156 | Stroke, Glukoma, Vertigo, Pengapuran | Sedang | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | ||||||
27 | 17 | 26 Januari 2026 | ANDRINI MURNIATI | 15-08-1947 | 3174015508470002 | P | Tebet timur IV E no. 14 | 7 | 8 | 08179149512 | Tidak bekerja | 148 | 40 | 107/70 | 128 | 210 | Dimensia | Ringan | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | ||||||
28 | 18 | 28 Januari 2026 | NY.RD HJ ETTY KADARUSMAN | 11-11-1947 | 3174015111470005 | P | jl tebet timur dalam raya no.47, | 1 | 8 | - | Tidak bekerja | 157 | 79 | 131/73 | 131 | 193 | HT, Syaraf | Sedang | Ya | Ya | Kunjungan Awal | ||||||
29 | 19 | 28 Januari 2026 | DR. MAISAROH, MA | 07-09-1946 | 3174014709460002 | P | Jl. Tebet Timur Dalam NO. 15 | 8 | 4 | - | Tidak bekerja | 153 | 45 | 111/69 | 107 | - | Parkinsen, Syaraf | Sedang | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | ||||||
30 | 20 | 08 Januari 2026 | NURIYANTO | 14-03-1969 | 3174011403690001 | P | jl Tebet utara 1 | 4 | 10 | 087788890640 | Tidak bekerja | 170 | 75 | 130/80 | 122 | - | Stroke, HT | Ringan | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | ||||||
31 | 21 | 13 Januari 2026 | ANISAH ALKAF | P | jLN Tebet Timur III G NO 5 | 5 | 7 | 088210849328 | Tidak bekerja | 150 | 50 | 128/73 | 239 | - | Diabetes | Berat | Ya | Tidak ada | Kunjungan Awal | ||||||||
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