ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABAC
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証明書発行願【両面印刷】
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記入日年月日
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フリガナ氏名ローマ字表記
※英文発行希望の場合必須
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氏名＊パスポート通りの名前の英語スぺルを記入してください。
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旧姓氏名(在学時氏名)
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本人確認書類＊郵送での申込みの場合、いずれかの写しを同封ください。来校の場合は、窓口にていずれかの提示をお願いします。
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運転免許証保険証パスポート写真付身分証明書（学生証、マイナンバーカード等）
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回生回生生年月日西暦年月日生
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クラス組入学年月西暦年月入学（編入学）
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担任名先生卒退年月西暦年月卒業（転退学）
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受取方法学校レターパック＊原則、電子データでの証明書のお渡しはできません。受取希望日/
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現住所
(郵送先)		〒-＊建物名・部屋番号まで正確に記入してください。
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電話番号(日中連絡がつくもの)E-mail
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＊卒退生のみ発行手数料が発生します。
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証明書種別校種言語指定様式PDF提出必要部数手数料手数料小計
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卒業証明書中学和文有有通300円円
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(卒業見込証明書)高校英文無無
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調査書中学和文有有通300円円
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※卒業後5年まで発行可高校無無
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推薦書中学和文有有通300円円
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※事前に教員に発行依頼の連絡をすること高校英文無無
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成績証明書中学和文有有通300円円
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※卒業後5年まで発行可高校英文無無
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単位修得証明書中学和文有有通300円円
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※卒業後20年まで発行可高校英文無無
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不発行証明書中学和文有有通
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※希望証明書の発行可能期間を経過した場合高校英文無無
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その他中学和文有有通300円円
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()高校英文無無
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必要総部数通合計円
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提出先（調査書・成績証明書・推薦書の発行希望者）＊分かる範囲でご記入ください。書ききれない場合は、裏面に記入してください。
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学校名等学部学科方式出願期間試験日合格発表
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備考 ＊特記事項がありましたらご記入ください。担任印受付(領収)印発行印受取(郵送)日/
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受取者サイン
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＊フルネーム
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コピー済切手代理受取親族または教員
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提出先（調査書・成績証明書・推薦書の発行希望者）＊分かる範囲でご記入ください。【両面印刷】
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学校名等学部学科方式出願期間試験日合格発表
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10/～//～//
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20/～//～//
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【個人情報の取り扱いに関する事項】
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本票にて取得した個人情報は、本校「個人情報保護方針」に従い適正に管理し、下記の目的以外には利用致しません。
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【利用目的】
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①各種証明書等の発行・郵送業務のために利用する
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②大学入試等の受験校データベース作成のために利用する
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【証明書発行に関する注意事項】
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・必要書類等に不備がある場合、発行の受付が出来ない場合があります。
72
・窓口での申請、受取を希望の場合や急ぎの発行でも、発行内容や当日の業務状況によりその場での対応が出来ない可能性があります。
73
・一部証明書を除いて証明書は事務室で発行しているため、どうしても急ぎでの発行が必要な場合は、教員ではなくまずは事務室までお知らせください。
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・提出先の指定した様式で発行を希望する場合、提出先指定の用紙と併せて記入要領を提出してください。
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・指定様式や推薦書の発行を依頼する場合は、必ずご自身で事前に担当教員に作成依頼を取るようにしてください。
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・返信用のレターパックには、必ず送付先住所と宛名を記入してください。依頼人の欄は記入不要です。
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・返信用レターパックの追跡番号シールは学校で剝がしますので、ご自身では剥がさず追跡番号はメモを取るようにしてください。
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・原則、事務室から提出先(大学等)に直接証明書を発送することはできません。
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・提出先からの指定で学校からの発送が必要な場合は、在学時の担任教員もしくは学年教員に事前にご相談ください。
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