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薬局調書
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記入日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
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※本調書の内容は、「あいち医療情報ネット(愛知県医療機能情報)」の報告内容と齟齬が無いようにご記入ください。
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開設年月日　　　　　年　　　　　月　　　　　日所属地域薬剤師会
（例：〇〇区薬剤師会）		田原市薬剤師会
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フリガナ
★　薬局の名称
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★　薬局の開設場所〒
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　【新店舗で、google map上での地図表示がまだされない場合】
　　県薬ホームページの薬局リストで正確な位置情報を表示するために、
　　近隣の目印となる医療機関やランドマークがあればご記載ください。
　　(google map上で薬局がすでに表示される場合は記載不要です)
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★　薬局の電話番号★　薬局のＦＡＸ番号
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★　薬局のメールアドレス
(区分しにくい箇所はフリガナ)
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※薬局の開設者住所
(個人事業主の場合）		電話番号
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※薬局の開設者
(個人事業主の場合）		氏名
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※※法人の本社所在地電話番号
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※※法人の名称
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※※法人の代表者 氏名
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薬局の管理者氏名薬剤師第号
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登録番号
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★　開局時間
※曜日によって時間が
異なる場合はその旨も		★　休業日
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★　保険薬局の申請有　　　　　　　・　　　　　　無
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※開設者が個人の場合
★印は愛知県薬剤師会ホームページの「薬局リスト」として掲載する情報です。
2022.4
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※※開設者が法人の場合
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地区確認欄
【上記内容について確認しました】
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 　　　　　　年　　　　月　　　　日　地域薬剤師会会長署名　 　　　　　　　　　 　　 　　　　　　
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