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北陸地方建設事業推進協議会 北陸地方建設技術報告･広報委員会
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　「令和８年度 建設技術報告会」
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報告技術申込書
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ふりがな
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報告技術名
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テーマ
（複数不可）
※複数の報告技術を申し込む場合のみ記入
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工事種別
（複数不可）		※報告技術
優先順位
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所属団体･機関名
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ふりがな会社名（支店・部署名まで記入）
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氏　名
（発表者）		ふりがな
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メールアドレスTEL（会社）－－
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TEL（携帯）－－
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勤務先住所
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〒　　　　
－
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報告技術の概要（150文字以内）
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0 文字
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当該技術の開発年度
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開発年度西暦年月日～西暦年月日
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※「新技術情報提供システム（NETIS）」「Made in新潟 新技術普及・活用制度」「石川県建設新技術認定･活用制度」のいずれかを選択してください。登録等がない場合は「なし」を選択してください。
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制度名登録の年月登録機関（登録番号）
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西暦年月
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制度名登録の年月登録機関（登録番号）
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西暦年月
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当該技術の直近の発表・雑誌掲載
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発表会名・雑誌名発表年月日備考
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西暦年月日
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その後の改良の有無
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注）
1．報告技術の概要は、150文字以内で記入して下さい。（開発目的、開発成果、課題などポイントを簡潔に書いて下さい。）
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2．発表はオンデマンド配信とします。詳しくは採否通知送付後、作成要領を送付しますので、要領に基づき作成願います。
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3．貴社で複数題の報告技術を申し込みされる場合は、貴社内で協議のうえ、優先順位を決め、必ず優先順位欄に記入願います。
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4．原則として、事務局からの連絡及び問い合わせは発表者の方に直接しますので連絡先を必ず記入して下さい。
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5．
着色セルは、プルダウンで該当する項目を選択してください。
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＊本申込書に記入された個人情報は、本報告会以外の目的では一切使用致しません。
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