ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
DAFTAR SIMAK MANDIRI (SELF ASSESSMENT)
2
BAGI PENGAWAS/MK SEBELUM KUNJUNGAN INSPEKSI OLEH PENILIK BANGUNAN
3
NORINCIANINSPEKSIPERNYATAAN
PENGAWAS / MK		VERIFIKASI
PENILIK BANGUNAN		PENERAPAN
4
5
6
AUMUM
7
1Apa boleh dilaksanakan tanpa Penyedia Jasa Pelaksana Konstruksi?Dimungkinkan tanpa penyedia jasa:
- Rumah tinggal luas max 72m2 untuk 1 Lantai
- Rumah tinggal luas max 90m2 untuk 2 Lantai		□ Boleh:
 □ Menggunakan
Penyedia Jasa
Pelaksana
 □ Tidak Menggunakan
Penyedia Jasa
Pelaksana		□ Tidak

□ Sesuai□ Tidak Sesuai
8
2Apa boleh diawasi tanpa Penyedia Jasa Pengawasan/Manajemen Konstruksi?Dimungkinkan tanpa penyedia jasa:
- Rumah tinggal luas max 72m2 untuk 1 Lantai
- Rumah tinggal luas max 90m2 untuk 2 Lantai		□ Boleh:
 □ Menggunakan
Penyedia Jasa
Pengawas / MK
 □ Tidak Menggunakan
Penyedia Jasa
Pengawas / MK		□ Tidak

□ Sesuai□ Tidak Sesuai
9
BINSPEKSI TERKAIT SMKK
18
1Kinerja Keselamatan Konstruksi1
Pengendalian Operasi Keselamatan Konstruksi (Sesuai Permen PUPR No. 10/2021)
20
aPengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
(diantaranya terkait: metode, prosedur, pengamanan kerja)		□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
21
bPengelolaan Keselamatan Kerja
(diantaranya terkait: APD, rambu, pengawas K3)		□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
22
cPengelolaan Kesehatan Kerja
(diantaranya terkait: P3K, ruang pemeriksaan kesehatan)		□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
23
dPengelolaan Lingkungan Kerja
(diantaranya terkait: pencemaran lingkungan, MCK, sampah/limbah konstruksi)		□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
24
2
Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat (Sesuai Permen PUPR No. 10/2021)
25
1)Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
26
2)Laporan Keadaan Darurat□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
27
3
Investigasi Kecelakaan Konstruksi (Sesuai Permen PUPR No. 10/2021)
28
1)Statistik Kecelakaan Kerja□ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
29
2)Laporan Kecelakaan Konstruksi □ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Ada:□ Tidak Ada
30
3)Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja □ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Sesuai□ Tidak Sesuai
31
4)Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan □ Ada:
 □ Sesuai
 □ Tidak Sesuai		□ Tidak Ada□ Sesuai□ Tidak Sesuai
41
1
INSPEKSI PEKERJAAN STRUKTUR BAWAH
42
1Penerapan SMKK(sesuai rincian Huruf B)□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
43
2Pekerjaan Pematangan Lahana
Pembersihan Lapisan Tanah Permukaan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
44
b
Kesesuaian Elevasi Perencanaan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
45
c
Pembersihan rongga bawah tanah (sisa akar pohon / lubang bekas)
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
46
3Pekerjaan Pengukuran (Bouwplank)a
Kesesuaian as/posisi bangunan
47
1)GSB depan□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
48
2)Jarak bebas samping□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
49
3)Jarak bebas belakang□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
50
4)KDB□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
51
b
Kesesuaian as/posisi struktur
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
52
4Pekerjaan Pondasia
Kesesuaian Kedalaman pondasi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
53
b
Kesesuaian Dimensi pondasi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
54
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen pondasi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
55
d
Kesesuaian Detail sambungan pondasi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
56
5Pekerjaan Sloofa
Kesesuaian Kedalaman sloof
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
57
b
Kesesuaian Dimensi sloof
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
58
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen sloof
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
59
d
Kesesuaian Detail sambungan sloof
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
60
6Sparing Instalasi Utilitasa
Kesesuaian Sparing Mekanikal
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
61
b
Kesesuaian Sparing Elektrikal
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
62
c
Kesesuaian Sparing Perpipaan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
63
D
INSPEKSI PEKERJAAN BASEMENT (BILA ADA)
64
1Penerapan SMKK(sesuai rincian Huruf B)□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
65
2Pekerjaan Galian Basementa
Kesesuaian As basemen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
66
b
Kesesuaian Kedalaman basemen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
67
3Pekerjaan Basementa
Pile cap basemen
68
Kesesuaian Dimensi□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
69
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
70
Kesesuaian Detail sambungan□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
71
b
Sloof basemen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..
72
Kesesuaian Dimensi□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
73
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
74
Kesesuaian Detail sambungan□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
75
c
Kolom basemen
76
Kesesuaian Dimensi□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
77
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
78
Kesesuaian Detail sambungan□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
79
d
Plat lantai basemen
80
Kesesuaian Dimensi□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
81
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
82
Kesesuaian Detail sambungan□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
83
e
Dinding lantai basemen
84
Kesesuaian Dimensi□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
85
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
86
Kesesuaian Detail sambungan□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
87
f
Pemeriksaan Potensi Kebocoran/Rembes
□ Tidak Bocor/Rembes□ Ada Bocor/Rembes, Sebutkan: …..□ Tidak Bocor□ Ada Bocor/Rembes
88
4Sparing Instalasi Utilitasa
Kesesuaian Sparing Mekanikal
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
89
b
Kesesuaian Sparing Elektrikal
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
90
c
Kesesuaian Sparing Perpipaan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
91
E
INSPEKSI PEKERJAAN STRUKTUR ATAS
92
1Penerapan SMKK(sesuai rincian Huruf B)□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
93
2Pekerjaan Struktur Inti (Core)a
Kesesuaian As
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
94
b
Kesesuaian Dimensi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
95
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
96
d
Kesesuaian Detail sambungan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
97
3Pekerjaan Struktur Koloma
Kesesuaian As dan vertikalitas
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
98
b
Kesesuaian Dimensi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
99
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
100
d
Kesesuaian Detail sambungan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
101
4Pekerjaan Struktur Balok dan Pelata
Kesesuaian As dan lendutan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
102
b
Kesesuaian Dimensi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
103
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
104
d
Kesesuaian Detail sambungan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
105
5Pekerjaan Struktur Tanggaa
Kesesuaian As
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
106
b
Kesesuaian Dimensi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
107
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
108
d
Kesesuaian Detail sambungan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
109
6Pekerjaan Struktur Atapa
Kesesuaian As
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
110
b
Kesesuaian Dimensi
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
111
c
Kesesuaian mutu bahan / spesifikasi komponen
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
112
d
Kesesuaian Detail sambungan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
113
7Sparing Instalasi Utilitasa
Kesesuaian Sparing Mekanikal
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
114
b
Kesesuaian Sparing Elektrikal
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
115
c
Kesesuaian Sparing Perpipaan
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
116
d
Kesesuaian Fire Stop (Isolasi Rambat Api)
□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan
117
F
INSPEKSI PEKERJAAN ARSITEKTUR
118
1Penerapan SMKK(sesuai rincian Huruf B)□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan, Sebutkan: …..□ Sesuai Semua□ Ada Perubahan