ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
PT MUTU HIJAU INDONESIA
3
4
5
6
FORMULIR PERMOHONAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
7
8
1.
Data Organisasi
9
a. Nama Perusahaan
:
10
b. Alamat Perusahaan
:
11
c. Nomor Telepon / Fax
:
12
d. Website / E-mail
:
13
e. Kontak Person / Jabatan
:
14
f. Jumlah Site / Lokasi
:
15
g. Alamat Site / Lokasi
:
16
17
18
2.
Ruang Lingkup Sertifikasi Legalitas Kayu
19
a. Lokasi Industri
:
20
b. Nomor IUIPHHK
:
21
c. Nomor IUI / IUT / TDI
:
22
d. Industri Rumah Tangga/
:
23
Pengrajin
24
e. Pedagang Ekspor
:
25
f. Jenis Produksi / Kapasitas Izin
: 1.
26
 2.
27
 3.
28
g. Manajemen Representatif
:
29
30
31
3.
Legalitas dan Perizinan Pemohon (Mohon dilampirkan)
4. Kepemilikan
32
Akte Pendirian
 IUI
Perusahaan Pemerintah
33
SIUP
IUT
PMDN
34
TDP
TDI
Swasta Nasional
35
ETPIK
Izin Gangguan (HO)
PMA
36
NPWP
Lain-lain, sebutkan
37
PKAPT
38
39
5.
Jumlah Karyawan dan Jam Kerja
40
0 - 100 orang
501 - 1000 orang
Lebih dari 2000 orang
41
101 - 500 orang
1001 - 2000 orang
Jumlah Shift :
42
43
6.
Struktur Organisasi Perusahaan yang terbaru (mohon dilampirkan)
44
7.
Flow Proses Produksi mulai penerimaan bahan baku sampai penjualan hasil produksi terbaru (mohon dilampirkan)
45
8.
Apakah Organisasi melaporkan RPBBI ke pihak berwenang secara reguler ?
46
9.
Sumber Bahan Baku
47
Dalam Negeri
Hutan yang Bersertifikat PHPL
Hutan Alam
Kayu Olahan
48
Hutan yang Bersertifikat LK
Hutan Rakyat
(sebutkan)
49
Luar Negeri
Kayu Olahan (sebutkan)
50
 Log
51
52
53
54
55
56
10.
Daftar Mesin Utama Produksi
57
No.Nama MesinMerekNegaraTahunJumlah (unit)Keterangan
58
1
59
2
60
3
61
4
62
5
63
6
64
7
65
8
66
9
67
10
68
11
69
12
70
13
71
72
11.
Negara Tujuan Ekspor
73
AsiaEropaAmerikaAfrika
Australia
Timur Tengah
74
12.
Sistem pengelolaan lingkungan yang dimiliki Organisasi
75
AMDALUKL / UPLSPPLDPLHSILDELH
76
13.
Sistem Manajemen yang diterapkan oleh Organisasi
77
ISO 9001
ISO 14001/SMK3/OHSAS *)
CoC / CE Marking *)
Lainnya (sebutkan)
78
14.
Daftar Prosedur yang dimiliki oleh Organisasi
79
No.Nama ProsedurKeterangan
80
1
81
2
82
3
83
4
84
5
85
86
15.
Apakah Organisasi telah memiliki dan menerapkan prosedur Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)?
87
16.
Apakah Organisasi memiliki kesepakatan kerja bersama (KKB) atau peraturan perusahaan (PP)?
88
17.
Apakah Organisasi mempekerjakan anak dibawah umur ?
89
18.
Apakah Organisasi memberi kebebasan kepada pekerja untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja?
90
91
19.
Apakah telah terbentuk Serikat Pekerja di Organisasi?
92
20.
Apakah Organisasi memiliki dan memelihara dokumen jual beli dan atau kontrak suplai bahan baku dan atau bukti
93
pembelian yang dilengkapi dengan dokumen legalitas hasil hutan/skshh ?
94
21.
Apakah Organisasi memiliki dan memelihara berita acara sera terima kayu dan/atau bukti serah terima dan atau berita
95
acara pemeriksaan yang dilengkapi dengan skshh ?
96
22.
Apakah Organisasi memelihara rekapitulasi data penerimaan bahan baku kayu ?
97
23.
Apakah Organisasi memelihara dokumen SKSKB/FAKB/FAKO/Nota/SKAU/SKSKB cap KR ?
98
24.
Apakah Organisasi memelihara dokumen LMKB/LMKBK/LMHHOK ?
99
100
25.
Apakah Organisasi memiliki "Tally Sheet" pada setiap simpul proses produksi ?