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FORMATO PARA
REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTES
Cómite de Seguridad e Higiene
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INCIDENTE ACCIDENTE DAÑO A LA PROPIEDAD
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1. DATOS GENERALES
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Facultad De Química. Universidad Autónoma De Querétaro
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DIRECCIÓN: Cerro de las Campanas S/N-Edificio 5, Centro Universitario, 76010 Santiago de Querétaro, Qro.TELÉFONO: 442 192 1200
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2. DATOS GENERALES DEL (LA) INVOLUCRADO (A) EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO
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Nombre y Apellido: EDAD:
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OCUPACIÓNSITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO:
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EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS SI ______ NO _____
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3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO
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FECHA DE OCURRENCIA: HORA : LUGAR:
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TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:
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AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ):
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LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL /LA INVOLUCRADO (A):
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DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD (CUANDO APLIQUE):
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REPORTADO POR:CARGO:
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5. ACCIÓN CORRECTIVA
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DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN QUE SE LLEVARÁ ACABO PARA EVITAR LA INCURRENCIA DE EL EVENTO:
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Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar
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Daño a la Propiedad: Evento que no lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad de la Facultad de Química UAQ
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