ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI HOTEL
2
3
Nama : Grand Mercure
4
Alamat :
5
CP :
6
7
NO PERSYARATANADATIDAK ADAKETERANGAN
8
1Administrasi
9
a. Surat Permohonan sesuai format Permenkes 14 /2021ok
10
b. Foto KTP pemohonok
11
c. Foto bangunan terbaru tampak depanok
12
d. Surat keterangan domisili usahaok
13
e. Denah lokasi usahaok
14
f. Denah bangunan usahaok
15
g. NIB usahaok
16
h. Sertifikat SLS terakhir (khusus perpanjangan)ok
17
2Sertifikat Pelatihan Penjamah Panganok
18
3Sertifikat pelatihan petugas kebersihan akomodasi (house keeping)ok
19
4Self Assesment Inspeksi Kesehatan Lingkungan
20
5Hasil Uji Laboratorium (dilakukan setelah persyaratan nomor 1-4 terpenuhi)
21
a. Air ( Air bersih, Air Minum, Air kolam renang/Air SPA)
Air minum ok
22
b. Udara (Legionela dan PM2,5)ok
23
c. Makanan ( Nasi, Lauk, Sayur, Minuman)ok
24
d. Alat makan ( Piring, Sendok/Garpu, Gelas, Tempat Sayur)ok
25
e. Rectal swab karyawan
26
27
28
Catatan:
Sleman,…..........................
29
Verifikator,
30
31
32
33
34
(….............................)
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100