A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
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1 | DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS | |||||||||||||||||||||||||
2 | PHARMACY BENEFITS MANAGEMENT STRATEGIC HEALTH GROUP | |||||||||||||||||||||||||
3 | http://www.pbm.va.gov/ | |||||||||||||||||||||||||
4 | http://vaww.pbm.va.gov | |||||||||||||||||||||||||
5 | VHA NATIONAL FORMULARY | |||||||||||||||||||||||||
6 | Dec-15 | |||||||||||||||||||||||||
7 | The VANF is dosage form specific. If a specific dosage form is not listed, the specific product in question should be considered non-formulary (although other dosage forms of that molecular entity may be included as formulary). Dosage forms such as TAB and CAP, ORAL are considered immediate release. Sustained release products are listed individually. Formulary products may also be available in many dosage forms and strengths. In the case of products with multiple dosage forms and strengths, not all forms and strengths need to be stocked. Facilities should make those dosages available that are necessary to meet their patient needs.” | |||||||||||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||||||||||||
9 | PA- There are three levels of Prior Authorization • Prior Authorization-National (PA-N) refers to medications that are formulary, but require prior approval at the national level before dispensing. • Prior Authorization-VISN (PA-V) refers to medications that are formulary, but require prior approval at the VISN level before dispensing. • Prior Authorization-Facility (PA-F) refers to medications that are formulary, but require prior approval at the facility level before dispensing. Prior Authorization is used to insure that the medication is appropriate for each individual Veteran. | |||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | ||||||||||||||||||||||||||
12 | ||||||||||||||||||||||||||
13 | R The national restriction for antibiotics is that all decisions regarding which agents to carry in these classes will be made at the local or VISN level. These decisions should be based on local culture and sensitivity patterns. The restriction for all other products is as otherwise noted. | |||||||||||||||||||||||||
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15 | VA Class | Restriction | Generic | Dosage Form | Comments | Clinical Guidance | Special Handling | |||||||||||||||||||
16 | AM800 | R | ABACAVIR | SOLN,ORAL | ||||||||||||||||||||||
17 | AM800 | R | ABACAVIR | TAB | ||||||||||||||||||||||
18 | AM800 | R | ABACAVIR/DOLUTEGRAVIR/LAMIVUDINE | TAB | Monograph | |||||||||||||||||||||
19 | AM800 | R | ABACAVIR/LAMIVUDINE | TAB | ||||||||||||||||||||||
20 | AM800 | R | ABACAVIR/LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE | TAB | ||||||||||||||||||||||
21 | BL117 | ABCIXIMAB | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
22 | AD100 | ACAMPROSATE | TAB,EC | Clin Recs | ||||||||||||||||||||||
23 | HS502 | ACARBOSE | TAB | |||||||||||||||||||||||
24 | CN103 | ACETAMINOPHEN | I NJ | Restricted to post-op use and PACU areas | Criteria | http://vaww.mirecc.va.gov/miamiproject/ | ||||||||||||||||||||
25 | CN103 | ACETAMINOPHEN | LIQUID,ORAL | |||||||||||||||||||||||
26 | CN103 | ACETAMINOPHEN | SUPP,RTL | |||||||||||||||||||||||
27 | CN103 | ACETAMINOPHEN | TAB | |||||||||||||||||||||||
28 | CN103 | ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL/CAFFEINE | TAB | |||||||||||||||||||||||
29 | CN101 | ACETAMINOPHEN/HYDROCODONE | LIQUID,ORAL | |||||||||||||||||||||||
30 | CN101 | ACETAMINOPHEN/HYDROCODONE | TAB | |||||||||||||||||||||||
31 | CN101 | ACETAMINOPHEN/OXYCODONE HCL | CAP,ORAL | |||||||||||||||||||||||
32 | CN101 | ACETAMINOPHEN/OXYCODONE HCL | LIQUID,ORAL | |||||||||||||||||||||||
33 | CN101 | ACETAMINOPHEN/OXYCODONE HCL | TAB | |||||||||||||||||||||||
34 | CV703 | ACETAZOLAMIDE | INJ | |||||||||||||||||||||||
35 | CV703 | ACETAZOLAMIDE | TAB | |||||||||||||||||||||||
36 | IR100 | ACETIC ACID | SOLN,IRRG | |||||||||||||||||||||||
37 | OT109 | ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE | SOLN,OTIC | |||||||||||||||||||||||
38 | OP102 | ACETYLCHOLINE CHLORIDE | SOLN,OPH | |||||||||||||||||||||||
39 | AD600 | ACETYLCYSTEINE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
40 | RE400 | ACETYLCYSTEINE | SOLN,INHL/ORAL | |||||||||||||||||||||||
41 | DE810 | ACITRETIN | CAP,ORAL | Criteria | ||||||||||||||||||||||
42 | AM800 | R | ACYCLOVIR | CAP,ORAL | ||||||||||||||||||||||
43 | AM800 | R | ACYCLOVIR | INJ | ||||||||||||||||||||||
44 | AM800 | R | ACYCLOVIR | TAB | ||||||||||||||||||||||
45 | AM800 | R | ADEFOVIR | TAB | Restricted to GI and ID | |||||||||||||||||||||
46 | CV300 | ADENOSINE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
47 | XA603 | ADHESIVE AEROSOL | SPRAY,TOP | |||||||||||||||||||||||
48 | XA603 | ADHESIVE CEMENT | LIQUID,TOP | |||||||||||||||||||||||
49 | XA699 | ADHESIVE REMOVER | LIQUID,TOP | |||||||||||||||||||||||
50 | OP900 | AFLIBERCEPT | INJ.OPH | |||||||||||||||||||||||
51 | AP200 | ALBENDAZOLE | TAB | |||||||||||||||||||||||
52 | BL500 | ALBUMIN,HUMAN | INJ | |||||||||||||||||||||||
53 | RE102 | ALBUTEROL | INHALANT | |||||||||||||||||||||||
54 | RE102 | ALBUTEROL | SOLN,INHL | |||||||||||||||||||||||
55 | RE103 | ALBUTEROL | TAB | |||||||||||||||||||||||
56 | RE109 | ALBUTEROL/IPRATROPIUM | INHL,ORAL | |||||||||||||||||||||||
57 | RE109 | ALBUTEROL/IPRATROPIUM | INHL,SOLN | |||||||||||||||||||||||
58 | DE101 | ALCOHOL ISOPROPYL 70% | LIQUID,TOP | |||||||||||||||||||||||
59 | TN900 | ALCOHOL, ABSOLUTE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
60 | TN101 | ALCOHOL/DEXTROSE | INJ | |||||||||||||||||||||||
61 | IM700 | ALDESLEUKIN | INJ | |||||||||||||||||||||||
62 | HS900 | ALENDRONATE | TAB | |||||||||||||||||||||||
63 | CN101 | ALFENTANIL HCL | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
64 | CV150 | ALFUZOSIN | TAB,SA | |||||||||||||||||||||||
65 | GA199 | ALGINIC AC/NA BICARB/CA STEAR/MG TRI (OTC) | TAB,CHEWABLE | |||||||||||||||||||||||
66 | IM900 | ALLERGENIC EXTRACT (VARIOUS) | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
67 | MS400 | ALLOPURINOL | TAB | |||||||||||||||||||||||
68 | GA199 | ALOH/MG CARB/NA ALGINATE (OTC) | TAB | |||||||||||||||||||||||
69 | GA199 | ALOH/MGOH/SIMTH (OTC) | LIQUID,ORAL | |||||||||||||||||||||||
70 | CN302 | ALPRAZOLAM | TAB | |||||||||||||||||||||||
71 | HS875 | ALPROSTADIL | INJ | |||||||||||||||||||||||
72 | HS875 | ALPROSTADIL URETHRAL | SUPPOSITORY | |||||||||||||||||||||||
73 | BL115 | ALTEPLASE, RECOMBINANT | INJ,PWDR | |||||||||||||||||||||||
74 | DE450 | ALUMINUM CHLORIDE (HEXAHYDRATE) | SOLN,TOP | |||||||||||||||||||||||
75 | GA101 | ALUMINUM HYDROXIDE | CAP,ORAL | |||||||||||||||||||||||
76 | GA101 | ALUMINUM HYDROXIDE | LIQUID,ORAL | |||||||||||||||||||||||
77 | DE900 | ALUMINUM SULFATE/CALCIUM ACETATE (OTC) | POWDER,TOP | |||||||||||||||||||||||
78 | AM800 | R | AMANTADINE HCL | CAP/TAB | Criteria | |||||||||||||||||||||
79 | AM800 | R | AMANTADINE HCL | SYRUP | Criteria | |||||||||||||||||||||
80 | AM300 | R | AMIKACIN SULFATE | INJ,SOLN | ||||||||||||||||||||||
81 | TN501 | AMINO ACIDS | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
82 | TN501 | AMINO ACIDS/DEXTROSE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
83 | BL116 | AMINOCAPROIC ACID | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
84 | BL116 | AMINOCAPROIC ACID | TAB | |||||||||||||||||||||||
85 | RE104 | AMINOPHYLLINE DIHYDRATE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
86 | CV300 | AMIODARONE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
87 | CV300 | AMIODARONE | TAB | |||||||||||||||||||||||
88 | CN601 | AMITRIPTYLINE HCL | TAB | |||||||||||||||||||||||
89 | CV200 | AMLODIPINE | TAB | |||||||||||||||||||||||
90 | CV400 | AMLODIPINE/BENAZEPRIL | CAP,ORAL | https://vaww.cmopnational.va.gov/cmop/PBM/Clinical Guidance/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2Fcmop%2FPBM%2FClinical%20Guidance%2FClinical%20Recommendations&FolderCTID=0x0120006BA3B2280F536A41A2C5A1B0F4AFC943&View=%7b43999405-C9A2-47A4-AE17-15518717FA3E%25 | https://vaww.cmopnational.va.gov/cmop/PBM/Clinical Guidance/Forms/AllItems.aspx?RootFolder=%2Fcmop%2FPBM%2FClinical%20Guidance%2FDrug%20Monitoring&FolderCTID=0x0120006BA3B2280F536A41A2C5A1B0F4AFC943&View=%7b43999405-C9A2-47A4-AE17-15518717FA3E%7d | |||||||||||||||||||||
91 | RE900 | AMMONIA,AROMATIC | INHL,NASAL | |||||||||||||||||||||||
92 | TN499 | AMMONIUM CHLORIDE | INJ,SOLN | |||||||||||||||||||||||
93 | DE350 | AMMONIUM LACTATE | CREAM | |||||||||||||||||||||||
94 | DE350 | AMMONIUM LACTATE | LOTION | |||||||||||||||||||||||
95 | AM111 | R | AMOXICILLIN | CAP,ORAL | ||||||||||||||||||||||
96 | AM111 | R | AMOXICILLIN | PWDR,RENST-ORAL | ||||||||||||||||||||||
97 | AM111 | R | AMOXICILLIN/CLAVULANATE K | PWDR,RENST-ORAL | ||||||||||||||||||||||
98 | AM111 | R | AMOXICILLIN/CLAVULANATE K | TAB | ||||||||||||||||||||||
99 | CN801 | AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE (EQV-ADDERALL) | TAB | |||||||||||||||||||||||
100 | CN801 | AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE RESIN COMPLEX (EQV-ADDERALL XR) | CAP,SA |