申請書(フォーラムin大阪)
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日露青年交流事業 参加申請書
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※エクセル形式で作成・提出をお願い致します。細いセルや行、灰色の部分は記入不要ですが、削除はしないようお願いします
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申請書 記入日(年/月/日)//
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参加プログラム名日露青年フォーラム 2018 (大阪)
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プログラム開始日2018/10/21
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プログラム終了日2018/10/24
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1姓(英字大文字) (例 YAMADA)
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2名(英字, 頭文字のみ大文字) (例 Taro)
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3姓 (日本語) (例 山田)
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4名 (日本語) (例 太郎)
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5姓(ひらがな)(例 やまだ)
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6名(ひらがな)(例 たろう)
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7生年月日 (年/月/日) (例 2000/1/23)//
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8性別 (男性=M, 女性=Fから選択)MF
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9分科会第1希望 (リストから選択)
A 長寿社会におけるワークライフバランスの実現のために必要なこととは
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10分科会第2希望 (リストから選択)
B 中小企業交流・協力の抜本的拡大
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11分科会第3希望 (リストから選択)
C 人的交流を拡大するために考えられる今後のアプローチ
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12分科会第4希望 (リストから選択)
D ボランティア分野における日露の青年の交流・協力・発展
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13年齢
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14現住所和文(郵便番号から)
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15現住所英文
(建物名+部屋番号, 番地+村,町,区,市, 都道府県, 郵便番号, Japan)
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16自宅電話番号(例: 03-1234-5678)
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17携帯電話番号 (例: 090-1234-5678)
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18メールアドレス(必ず連絡がとれ、添付ファイルを受信できるもの。
ドメイン @jrex.or.jp からのEメールが受信できるように設定してください。)
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19所属機関・所属部署名 和文 (学部・学科・学年/ 支店・部署など)
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20所属機関・所属部署名 英文 (学部・学科・学年/ 支店・部署など)
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21所属機関住所和文(郵便番号から)
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22所属機関住所英文( 番地+村,町,区,市, 都道府県, 郵便番号)
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23所属機関電話番号
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24(任意:所属機関連絡先E-Mail)
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25緊急連絡先住所(郵便番号から)
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26緊急連絡先 氏名
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27緊急連絡先 続柄
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28緊急連絡先 電話番号
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NonePoorGood
Excellent
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29ロシア語能力(None=履修歴なし/Poor=初級/Good=中級/Excellent=上級から選択)
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30英語能力(Poor=初級/Good=中級/Excellent=上級から選択)
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31アレルギーがある場合:アレルギー源を記入(特に食物について)
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32上記の食物をどの程度食事から除去するべきですか。(厳禁/少量のみ可など)
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33健康状態 / 慢性疾患
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34特技 (段位, 資格, TOEICやTOEFLの得点, 英露以外の外国語能力等)
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氏名
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35本事業への参加を希望する理由
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36小論文 (1200字程度)
参加を希望する分科会のテーマ(第1希望)について、
ご自分の考えを日本語で記述してください。
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(小論文の文字数カウンター)文字
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