ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAA
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SERVICIOS DE DEPORTES Y RECREACION Codigo:F-SDR-45
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Fecha:4/11/2022
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POSTULACION PLAN TALENTO DEPORTIVOPagina:1 de 2
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Version: 2
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DATOS DEL DEPORTISTA
Foto 3 x 4 fondo blanco
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APELLIDOS Y NOMBRES
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EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
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CLUB
DEPORTE
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DISCAPACIDAD
CLASIFICACION FUNCIONAL
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DIRECCION
MUNICIPIO
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TELEFONO
CELULAR
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CORREO ELECTRONICO
EPS__________________________
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DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TICC
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NUMERO
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PRINCIPAL LOGRO DEPORTIVO AÑO 2021 o 2022: ____________________________________________________
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PROYECCIÓN A JUEGOS NACIONALES 2023 O EVENTOS INTERNACIONALES FEDERADOS: _________________
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SELECCIONE CON X LA CATEGORIA A LA CUAL APLICA:
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1.Elite 1 : Top 10 Campeonato Mundial; 10 ranking mundialde la temporadaanterior en deportesdel programaa juegos Olimpicos
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2.Elite 2: 1o, 2o, 3o CampeonatoPanamericano. 1o, 2o, 3o Campeonato Mundial o (WG) Clasificación a Juegos Olimpicos (integar la Selección Nacional)
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3.Elite 3: 2o, 3o Juegos Centroamericanos o Campeonatos centroamericanos o ranking 2o, 3o, Juegos Suramericanos, o ranking 1o, 2o 3o Campeonato Mundial Juvenil Claisficación a juegos Panamericanos(Integrar la selección Nacional)
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4.Avanzado: 1o,2o,3o Juegos Bolivarianos, 1o,2o,3o Campeonato Nacional, 1er ranking Nacional, clasificación JuegosOlimpicos de la Juventud (Integrar la Selección Nacional).
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5Ascenso 1: 2o Campeonato Nacional Interligas/ 2o ranking nacional, 1er Campeonato Nacional Interligas Juvenil, clasificación Mundial juvenil (integrar la selección Nacional)
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6Ascenso 2: 3ro Campeonato Nacional Interligas/ 3ro ranking nacional, 2do o 3ro Campeonato Nacional Interligas Juvenil
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7Reserva: 2do, 3ro Campeonato Nacional Interligas de la categoría Juegos Olimpicosde la Juventud. 1ro , 2do Intercolegiado Fase Nacional; 1ro,2do, 3ro Juegos Suramericanos de la Juventud
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8Proyección 1: 2do,3ro Campeonato Nacional Interligas de la categoria de la categoria cadetes; 1ro,2do, 3ro en Campeonatos Centroamericanos y Suramericanos cadetes
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9Proyección 2: 2do,3ro Campeonato Nacional Interligas de la categoria de la categoria infangtil; 1ro,2do, 3ro en Campeonatos Centroamericanos y Suramericanos infantil. (12 a 13 años)
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10Potencial en Proyección 1: 1ro,2do Campeonato Departamental de la categoria cadetes (14 a 15 años)
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11Potencial en Proyección 2: 1ro,2do Campeonato Departamental de la categoria infantil (12 a 13 años)
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SERVICIOS DE DEPORTES Y RECREACION Codigo:F-SDR-45
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Fecha:4/11/2022
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POSTULACION PLAN TALENTO DEPORTIVOPagina:2 de 2
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Version: 2
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DATOS DEL CLUB DEPORTIVO
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NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
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DIRECCION
MUNICIPIO
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TELEFONO
CELULAR
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EL CLUB SE ENCUENTRA A PAZ Y SALVO CON LA LIGA RESPECTIVA
SINO
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FECHA DE PAZ Y SALVO
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NUMERO DE RECONOCIMIENTO DEPORTIVO
FECHA VIGENCIA
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DATOS DEL ENTRENADOR PRINCIPAL
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NOMBRE ENTRENADOR
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DIRECCION
MUNICIPIO
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TELEFONO
CELULAR
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OBSERVACIONES COMISION EVALUADORA
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ANEXAR:
1. Carta de postulación del club.
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2. Certificación de la organización donde se obtuvo el logro.
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3Fotocopia de Documento de identidad del atleta