ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Lampiran pendaftaran peserta baru
2
NAMA PERUSAHAAN :
3
ALAMAT PERUSAHAAN :
4
5
NoNama Tenaga KerjaJumlah Tanggungan (Suami/Istri dan Anak)JabatanNomer Induk KependudukanNo Identitas JKN KIS (jika sudah memiliki)Nomer HP Tenaga KerjaGaji Pokok + Tunjangan TetapIuran BPJS KesehatanPuskesmas/Klinik/Dokter UmumDokter Gigi (Apabila memilih Dokter Umum)
6
Perusahaan (4%)Pegawai (1%)Total
7
1 - - -
8
2 - - -
9
3 - - -
10
4 - - -
11
5 - - -
12
6 - - -
13
7 - - -
14
8 - - -
15
9 - - -
16
10 - - -
17
11 - - -
18
12 - - -
19
13 - - -
20
14 - - -
21
15 - - -
22
16 - - -
23
17 - - -
24
18 - - -
25
JUMLAH - - - -
26
27
CONTOH PERHITUNGAN IURANKeterangan
28
Nama Badan UsahaGaji1%4%5%
....................., ............................. 2022
29
ABC Rp 3.500.000 Rp 35.000 Rp 140.000 Rp 175.000 Surakarta 101.786 ----- Rp 2.035.720,17
Karanganyar 103.216 ----- Rp 2.064.313,20
Wonogiri 91.952 ----- Rp 1.839.043,99
Sukoharjo 99.908 ----- Rp 1.998.153,18
Sragen 91.971 ----- Rp 1.839.429,56		Nama, TTD, Stempel Perusahaan
30
DEF Rp 13.000.000 Rp 120.000 Rp 480.000 Rp 600.000
31
FGH Surakarta Rp 800.000 Rp 18.159 Rp 72.637 Rp 101.786 ....................................
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100