ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAH
1
Додаток 3
2
до наказу директора департаменту агропромислового розвитку Львівської облдержадміністрації від __.__.20__ № ______________
3
Комісії з визначення одержувачів
4
фінансової підтримки в межах
5
Комплексної програми підтримки та
6
розвитку сільського господарства у
7
Львівській області на 2021-2026 роки
8
9
З а я в к а
10
на участь в Комплексній програмі підтримки та розвитку сільського господарства у Львівській області на 2021 - 2026 роки
11
для отримання фінансової підтримки:
12
13
14
Відомості про суб'єкта підприємництва:
15
1Повна назва: 
16
  
17
2Скорочена назва:
18
3ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер:
19
4Поточний рахунок (IBAN):UA
20
5Дата державної реєстрації:ХХр.
21
6Юридична адреса: (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
22
23
7Місце здійснення виробничої діяльності (індекс, район, населений пункт, вулиця, будинок)
24
25
8Вид діяльності за КВЕД (основні):
26
9Середньооблікова к-сть працівників, всього:постійні:сезонні:
27
10Площа землекористування (га):
в т.ч. основні культури (площа/культура)
28
29
11Площа водних об'єктів, га
30
12Поголів'я за видами тварин на 01.01.2026, гол.
31
13Середньомісячна заробітна плата, грн.
32
14Учасник/ветеран війни (АТО, ООС), члени їх сімей (ПІБ, телефон)
33
15Контактна особа (ПІБ, телефон)
34
35
36
- про відповідальність за подання завідомо неправдивої інформації попереджений(а).
37
- зобов'язуюся в місячний термін повернути до бюджету кошти у разі встановлення факту їх одержання з порушенням
38
вимог законодававства.
39
- відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку моїх персональних даних.
40
- підтверджую, що ознайомлений(а) з повідомленням про обробку персональних даних: surl.lu/saocwg
41
42
Керівник (ФОП)
43
(підпис)(ПІБ)
44
45
Головний бухгалтер (бухгалтер)
46
(за наявності)(підпис)(ПІБ)
47
М.П. (за наявності)
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100