ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORMULIR PEMINJAMAN PERALATAN
11
12
Mata Kuliah
:
Kode Mata Kuliah
:
13
Jurusan:
Semester
:
14
Dosen:
15
Asisten:
Kelompok
:
16
17
18
No.NamaNRPNo.NamaNRP
19
20
21
22
23
24
25
NO.A l a tMerkNo. AlatJumlahTgl. PengembalianKeterangan
26
1
27
2
28
3
29
4
30
5
31
6
32
7
33
8
34
9
35
10
36
37
Catatan :
38
1. Periksa Alat sebelum dipinjam & sebelum dikembalikan
39
2. Kerusakan Alat pada saat dipinjam menjadi tanggung jawab peminjam
40
41
Surabaya,
42
Peminjam,
Laboran
43
44
45
(………………...…...………………)
Mohammad Hamsa, S.Tr.T
46
NIP. 198909212014041001
47
48
Menyetujui,
Mengetahui,
49
Dosen Pengampu
Kepala Laboratorium Surveying dan Kadaster
50
51
52
(……………………..……………...)
Yanto Budisusanto, ST, M.Eng
53
NIP.
NIP. 197206132006041001
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100