ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI KARENA MELEBIHI MASA STUDI YANG DITENTUKAN DAN BELUM LULUS (DENGAN PERPANJANGAN TB) (LUAR NEGERI) (PNS)
2
3
NAMA :
4
NIP :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
TMT MULAI TB :
12
TMT SELESAI TB :
13
NOMOR SK PEMBEBASAN :
14
TMT SK PEMBEBASAN :
15
TGL SK PEMBEBASAN :
16
TMT MULAI PERPANJANGAN TB:
17
TMT SELESAI PERPANJANGAN TB:
18
NOMOR SK PERPANJANGAN TB :
19
TGL SK PERPANJANGAN TB :
20
NOMOR BAP :
21
TGL BAP :
22
PEJABAT PENGUSUL :
23
NOMOR USUL FAKULTAS :
24
TGL USUL :
25
TGL DISPOSISI :
26
TMT SPMT :
27
28
NoNama DokumenCeklistKeterangan
29
1Surat usul dari Fakultas
30
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
31
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
32
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
33
5Foto-copy sah SK Perpanjangan Tugas belajar
34
6Foto-copy sah SK. CPNS
35
7Foto-copy sah SK. PNS
36
8Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
37
9Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
38
10DP-3 ASLI tahun terakhir
39
11Foto-copy sah KARPEG
40
12Foto-copy surat Konversi NIP
41
13BAP keterlambatan menyelesaiakan studi tepat waktu
42
14Surat Pernyataan bermaterai perihal kesediaan mengembalikan bantuan studi lanjut (mencantumkan besar biaya yang telah diterima dan kesediaan mengansur berapa kali)
43
15Surat Usul ke Kementerian
44
45
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100