ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
BẢNG KÊ KHAI MỨC GIÁ
2
(Kèm theo Tờ trình số: 437/TTr-BVĐTM ngày 01 tháng 11 năm 2018 của
3
Bệnh viện ĐKKV Đồng Tháp Mười)
4
5
Mức giá kê khai: thu dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu năm 2018 của Bệnh viện ĐKKV Đồng Tháp Mười, thị xã Kiến Tường, tỉnh Long An.
6
(Đơn vị tính: đồng)
7
STTTên hàng hóa, dịch vụĐơn vị tínhGiá Dịch phụ (100%)Giá BHYTPhụ thuGhi chú
8
ABC(1)(2)(3)=(1)-(2)4
9
IKHÁM BỆNH THEO YÊU CẦU:
10
1Khám bệnh theo yêu cầuLần 62,000
11
2Tư vấn sức khỏe theo yêu cầu Lần 80,000
12
IIKHÁM SỨC KHỎE THEO YÊU CẦU:
13
1Khám sức khỏe theo yêu cầu – không tính xét nghiệm (Khám cấp giấy chứng thương; Giám định y khoa; Lái xe; Khám sức khỏe định kỳ cho người lao động) Lần khám 150,000
14
IIIGIƯỜNG BỆNH NỘI TRÚ THEO YÊU CẦU
15
1Giường bệnh loại I (Phòng có 2 giường)
16
1.1Các khoa: Truyền nhiễm; Hô hấp; Huyết học; Ung thư; Tim mạch; Thần kinh; Nhi; Tiêu hóa; Thận học; Nội tiết;Ngày 330,000 187,100 142,900
17
1.2 Các khoa: Cơ – Xương – Khớp; Da liễu; Dị ứng; Tai – Mũi – Họng; Mắt; Răng Hàm Mặt – Ngoại – Phụ - sản không mổ.Ngày 314,000 160,000 154,000
18
1.3Các khoa: YHDT, Phục hồi chức năng.Ngày 293,000 130,600 162,400
19
1.4Sau các phẫu thuật Loại 1; Bỏng độ 3-4 từ 25-70% diện tích trên cơ thể;Ngày 361,000 223,800 137,200
20
1.5Sau các phẫu thuật loại 2; Bỏng độ 2 trên 30% diện tích cơ thể; Bỏng độ 3-4 dưới 25% diện tích cơ thểNgày 340,000 199,200 140,800
21
1.6Sau các phẫu thuật loại 3; Bỏng độ 1, độ 2 dưới 30% diện tích cơ thểNgày 314,000 170,800 143,200
22
2Giường bệnh loại II (Phòng có 3 giường) -
23
2.1Các khoa: Truyền nhiễm; Hô hấp; Huyết học; Ung thư; Tim mạch; Thần kinh; Nhi; Tiêu hóa; Thận học; Nội tiết.Ngày 310,000 187,100 122,900
24
2.2 Các khoa: Cơ – Xương – Khớp; Da liễu; Dị ứng; Tai – Mũi – Họng; Mắt; Răng Hàm Mặt – Ngoại – Phụ - sản không mổ;Ngày 294,000 160,000 134,000
25
2.3Các khoa: YHDT, Phục hồi chức năng;Ngày 273,000 130,600 142,400
26
2.4Sau các phẫu thuật Loại 1; Bỏng độ 3-4 từ 25-70% diện tích cơ thể;Ngày 341,000 223,800 117,200
27
2.5Sau các phẫu thuật loại 2; Bỏng độ 2 trên 30% diện tích cơ thể; Bỏng độ 3-4 dưới 25% diện tích cơ thể;Ngày 320,000 199,200 120,800
28
2.6Sau các phẫu thuật loại 3; Bỏng độ 1, độ 2 dưới 30% diện tích cơ thểNgày 294,000 170,800 123,200
29
IVXE DỊCH VỤ: Cự ly là tổng số km đường đi và về.
30
1Thuê xe dưới 5kmGiá xăng x Định mức xăng + Phụ thu tiền xe: 30.000 đồng
31
2Thuê xe từ 5km đến dưới 10kmGiá xăng x Định mức xăng + Phụ thu tiền xe: 50.000 đồng
32
3Thuê xe từ 10km đến dưới 20kmGiá xăng x Định mức xăng + Phụ thu tiền xe: 70.000 đồng
33
4Thuê xe từ 20km đến dưới 30kmGiá xăng x Định mức xăng + Phụ thu tiền xe: 105.000 đồng
34
5Thuê xe từ 30km trở lênGiá xăng x Định mức xăng + Phụ thu tiền xe: 3.500đồng / Km
35
6Điều dưỡng đi kèm chăm sóc bệnh nhân (Ngoài giá thuê xe tại mục V); tùy theo cự ly mức giá như sau:
36
6.1Cự ly dưới 50km50.000 đồng/chuyến
37
6.2Cự ly từ 50km đến dưới 100km80.000 đồng/chuyến
38
6.3Cự ly trên 100km100.000 đồng/chuyến
39
VCác dịch vụ khác:
40
1Sao phim Xquang (đồng/ tấm)Tấm 30,000
41
2Sao phim CT Scanner (đồng/ tấm)Tấm 50,000
42
3Tóm tắt hồ sơ bệnh án (đồng/ trang)Trang 500
43
4Sao kết quả xét nghiệm (đồng/ trang)Trang 500
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100