PERMOHONAN KTP tt CARIK ok.xlsx

	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	V	W	X	Y	Z	AA	AB	AC	AD
1																												F-1.21
2	FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONEIA
3	Perhatian: 1. Harap di isi dengan huruf cetak dan mengunakan tinta hitam. 2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan 3. Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
4
5	PEMERINTAH PROPINSI							:		3	3				JAWA TENGAH
6	PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA							:		2	0				MLONGGO
7	KECAMATAN							:		0	7				MLONGGO
8	KELURAHAN/DESA							:		2	0	1	1		JAMBU
9
10	PERMOHONAN KTP											A. Baru							B. Perpanjangan							V	C. Penggantian
11
12	1. Nama Lengkap		Z	A	I	N	U	L		A	B	I	D	I	N
13
14	2. No. KK		3	3	2	0	0	7	0	9	0	8	0	5	0	1	7	2
15			i
16	3. NIK		3	3	2	0	0	7	1	2	1	2	6	9	0	0	1	1
17
18	4. Alamat		DK. KIYONGAN
19
20
21
22			RT	:		0	0	9		RW			0	0	2			KODE POS				5	9	4	5	2
23
24	Pas photo 3 x 4	Cap Jempol					Specimen Tanda Tangan													Jepara,			3 October 2016
25																							Pemohon
26
27						Atau
28																					ZAINUL ABIDIN
29																	Mengetahui
30								Camat Mlonggo														a.n. Petinggi Jambu
31																								Carik
32
33							(SAMIADJI, S.Sos.)														(NOOR ROFIQ)
34							NIP. 19690509 199102 1 002
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100