ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Mẫu số 03.a/TT
2
BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC HOÀN THÀNH
3
4
Công trình: ….............................
Mã dự án: ….........
5
Tên gói thầu: …...............................
6
Căn cứ hợp đồng số: …........................ngày …. tháng ….. Năm.......
7
Căn cứ Quyết định phê duyệt Báo cáo Kinh tế - Kỹ thuật đầu tư xây dựng số …....................., ngày …..... tháng …......... năm ….........
8
Chủ đầu tư: ….....................................
9
Nhà thầu: …...........................
10
Thanh toán lần thứ: ….......
11
Căn cứ xác định: Biên bản nghiệm thu số ….............. ngày ….............. tháng …... năm ….............. giữa ….................................và …................................
12
Đơn vị: đồng, ngoại tệ
13
14
Số
TT		Tên công việcĐơn vị tínhKhối lượngĐơn giá thanh toán theo hợp đồng hoặc dự toánThành tiền Ghi chú
15
Khối lượng theo hợp đồng hoặc dự toánThực hiệnKhối lượng theo hợp đồng hoặc dự toánThực hiện
16
Lũy kế đến hết kỳ trướcThực hiện kỳ nàyLũy kế đến hết kỳ nàyLũy kế đến hết kỳ trướcThực hiện kỳ nàyLũy kế đến hết kỳ này
17
01020304050607080910111213
18
19
Tổng0000
20
Làm Tròn0000
21
1. Giá trị hợp đồng: (Giá trị dự toán được duyệt trong trường hợp thực hiện không thông qua hợp đồng):
….......đồng
22
2. Giá trị tạm ứng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:
….......đồng
23
3. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:
….......đồng
24
4. Luỹ kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này:
….......đồng
25
5. Thanh toán để thu hồi tạm ứng:
….......đồng
26
6. Giá trị đề nghị giải ngân kỳ này:
….......đồng
27
Số tiền bằng chữ: không đồng (là số tiền đề nghị giải ngân kỳ này), trong đó:
….......
28
- Tạm ứng:
….......đồng
29
- Thanh toán khối lượng hoàn thành:
….......đồng
30
7. Lũy kế giá trị giải ngân:
….......
đồng, trong đó:
31
- Tạm ứng:
….......đồng
32
- Thanh toán khối lượng hoàn thành:
….......đồng
33
Núi Thành, ngày tháng năm …...
34
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU
(ĐƠN VỊ THỰC HIỆN)		ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
35
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
36
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100