ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Ersättningsblankett
2
3
Idrott/underförbund:Svenska fullkontaktskarateorganisationen
4
Ifyllbara fält i grått. Obligatoriska uppgifter är markerade med (*).
5
6
Betalningsmottagare Betalningsuppgifter
7
Namn*Personnummer*
8
Adress*Clearing, kontonummer*
9
Postnr, ort*Bank*
10
E-post*Markera i rutan om du nyligen bytt kontonummer
11
Telefon*
12
13
Arvode
14
Datum*Timmar*Uppdrag*Belopp*Konto
Res.enhet
15
16
17
18
19
20
21
Utlägg / Kvitton / Redovisning av förskott
22
Datum*Kvittonr*Text/ändamål*Belopp*Konto
Res.enhet
23
24
25
26
27
28
29
Milersättning
30
Datum*Ändamål*Resväg*Antal mil*BeloppKonto
Res.enhet
31
0
32
0
33
0
34
0
35
36
Summa0.00
37
Avgår eventuellt förskott
38
Summa att erhålla/återbetala
0.00
39
40
Specifikation för att tydliggöra vad utbetalningen avser och varför den ska göras*
41
42
43
44
45
46
Ort*Datum*
Underskrift*
Attest (fylls i av förbundskassör)
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100