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保有個人データ 利用停止・消去 申請書
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申請日：　　年　　月　　日
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レバレジーズグループ各社顧客相談担当窓口　宛
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私は個人情報の保護に関する法律（以下「法」といいます。）の規定に基づき
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下記のとおり申請致します。
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１．申請者等
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申請者フリガナ
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お名前
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現住所
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サービス上の登録事項と異なる場合は、以下に登録情報と同内容のご記入もお願いいたします。
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電話番号
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サービス上の登録事項と異なる場合は、以下に登録情報と同内容のご記入もお願いいたします。
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メールアドレス
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サービス上の登録事項と異なる場合は、以下に登録情報と同内容のご記入もお願いいたします。
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本人確認書類
（写し）		▢運転免許証　▢在留カード　▢パスポート
▢マイナンバーカード（表面のみ。裏面の個人番号が記載された裏面は提出しないでください。）
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代理人フリガナ
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お名前
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現住所
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電話番号
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本人確認書類
（写し）		▢運転免許証　▢在留カード　▢パスポート
▢マイナンバーカード（表面のみ。裏面の個人番号が記載された裏面は提出しないでください。）
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本人とのご関係▢ 未成年又は成年被後見人の法定代理人
▢ 本人が委任した任意代理人
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代理人確認書類法定代理人：▢ 代理権の証左（戸籍謄本等）
任意代理人：▢ 委任状
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２．利用サービス
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複数ご利用の場合は、全てのサービスをご記入ください。
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３．請求の区分（※該当するものにチェックを入れてください。）
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　　□利用停止　　□消去
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４．請求の理由（※該当するものにチェックを入れ、所定欄にご記入ください。）
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請求理由□サービスの利用終了等により当該個人情報取扱事業者が利用する必要がなくなった。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
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５．対応結果の連絡方法（※該当するものにチェックを入れ、所定欄にご記入ください。）
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対応結果の
連絡方法		□電話　□郵送　□Eメール　□FAX　□その他（　　　　　　　　　　　　）

連絡先番号又はアドレス：
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【必ずお読みください】
●申請をされる場合は、本申請書にご記入の上、本人確認書類（代理人の場合は代理人確認書類も）とともに、以下までご郵送ください（書留など、追跡が可能かつ配達記録が残る郵送方法でご郵送ください）。申請時に郵送いただいた書類一式は返却いたしませんのご了承ください。
　　〒１５０－６１９０
　　東京都渋谷区渋谷二丁目２４番１２号
　　レバレジーズグループ各社顧客相談担当窓口　宛
●申請された個人情報の特定のため本申請書にご記入いただいた連絡先に連絡させていただく場合があります。
●ご記入いただいた個人情報は、本申請への対応以外の目的では利用いたしません。
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