開示等申請書

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1	開示等申請書
2
3
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5	以下の事項について、ご記入ください。
6	申請日	年　　　　　月　　　　　日　（　　　）
7	フリガナ
8	氏名
9	住所	〒　　　　　　－
10	電話番号
11	依頼内容
12	情報開示依頼	「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」の情報についての開示を求めます。
13	情報訂正依頼	「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」の情報に関して以下の通りに訂正することを求めます。（訂正前）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（訂正後）
14	情報削除依頼	「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」の情報についての削除を求めます。
15	利用サービス	□　レバレジーズ　　　□　レバテック　　　□　レバウェル　　　□　キャリアチケット □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
16	対応結果の連絡方法	□　電話　　　□　郵送　　　□　Ｅメール　　　□　ＦＡＸ　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）連絡先番号又はアドレス：
17	＜開示等申請書の説明及び記入方法＞・弊社がお預かりをしております個人情報に関する開示、訂正、削除を求める際に使用する申請書です。・申請を行うことができるのは、本人のみです。・依頼内容には、該当する依頼項目に、必要事項を記入して下さい。・本人確認のため、電話等での連絡をさせていただく場合がございますのでご了承ください。・当該申請書のご記入により取得した個人情報は、個人情報の開示・訂正・削除の目的にのみ利用いたします。なお目的以外で利用すること及び個人情報の取り扱いの委託、第三者に提供することはいたしません。・ご提供いただいた個人情報の利用目的の通知、開示・訂正・追加・削除、利用停止・消去及び第三者提供の停止をご希望される場合は、下記の個人情報相談窓口までご連絡ください。・個人情報の提供は必須ではありません。ただし、ご提供いただけなかった方は、個人情報の開示・訂正・削除に関するご依頼を受けかねることもございます。・ご送付いただく際は、必ず書留サービスなど追跡でき配達記録が郵送方法をご選択ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　レバレジーズ株式会社　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人情報相談窓口　０３-５７７４-１６３２
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