ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARAS
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(神居・江丹別地域包括支援センター分　）
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(令和　８ 年月サービス利用分　）
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請　 求　 書
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令和年月日
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（宛先）医療法人社団　萌生会
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理事長　　加藤　隆文
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法人住所
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法人名
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請求者代表者職氏名
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居宅介護支援事業所名
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登録番号Ｔ
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※適格請求書発行事業者の場合
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介護予防支援業務及び第１号介護予防支援事業に係る委託料について，次のとおり請求します。
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請求金額¥00円
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（税抜額 0 円）
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（消費税及び地方消費税額　※税率10％ 0 円）
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[請求内訳]　（介護予防・第１号介護予防支援費　3,850円　　初回　2,500円 委託連携　1,500円 処遇改善加算　2.1％　小数点四捨五入）
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 　　※介護職員等処遇改善加算の計算については介護報酬の「単位」に加算率を乗じる　　例：介護予防支援費相当分　385単位
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（１）介護予防支援業務（請求明細は，別紙１のとおり）
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区　　分契約単価（税込単価）
税率10％　①		①に対する介護職員等処遇改善
加算相当分
（税込単価）　税率１０％　②		金額（税込額）
①＋②
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介護予防支援費相当分3,850円件80円件0 円
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介護予防支援費＋初回加算相当分6,350円件140円件0 円
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介護予防支援費＋委託連携加算相当分5,350円件120円件0 円
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介護予防支援費＋初回加算＋委託連携加算相当分7,850円件170円件0 円
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合　　計②小計0 円0 円
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（２）第１号介護予防支援事業（請求明細は，別紙２のとおり）
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区　　分契約単価（税込単価）
税率10％ ①		①に対する処遇改善加算相当分
（税込単価）　税率１０％　②		金額（税込額）
①＋②
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第１号介護予防支援事業相当分3,850円件80円件0 円
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第１号介護予防支援事業＋初回加算相当分6,350円件140円件0 円
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第１号介護予防支援費＋委託連携加算相当分5,350円件120円件0 円
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第１号介護予防支援費＋初回加算＋委託連携加算相当分7,850円件170円件0 円
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合　　計②小計0 円0 円
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振込先
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金融機関・支店名口座番号（カタカナ）
口座名義
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銀行本店普通
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信金
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支店当座
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農協
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（請求又は受領を委任した場合は，委任状を添付）
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