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No.
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実戦競技出場資格証明書
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一般社団法人ボクシング連盟　御中
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ふりがなけんとう　こうたろう
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氏　　名拳闘　幸太郎
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生年月日西暦1998年5月21日21歳
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現 住 所160-0013東京都新宿区霞ケ丘町4番2号
Japan Sports Olympic Square7階
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プロ競技経験有・無
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（有の場合）競技名キックボクシング
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プロ競技経験年数（西暦）　　1996　年　　～　　1997　年
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アマチュアボクシング
練習期間　		自西暦1997年6月30日
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至西暦1998年6月25日
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所属連盟東京都ボクシング連盟
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所属団体名ジャパンボクシングジム
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所 属 住 所160-0013東京都新宿区霞ケ丘町4番2号
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所属長連絡先090-××××-××××
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上記の選手は実練習期間で６か月以上アマチュアボクシングの練習を継続して行い，試合を行うに必要な基礎的な体力・技術を有していることを証明いたします。
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西2019年　6月　23日
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証明者氏名日連　一郎印
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証明者登録番号130000
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※証明者は本年度アマチュア資格者（役員登録者）であり，当該選手の指導者に限る
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西暦2019年　06月　25日
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東京都ボクシング連盟会長印
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理事長印
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