ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
1
2
3
4
ফরম-২৬
5
[ধারা ৭৯ এবং বিধি ৬৮(৪) দ্রষ্টব্য]
6
বিপজ্জনক চালনার নিয়োজিত শ্রমিকের স্বাস্থ্য পরীক্ষা ও স্ক্ষমতার প্রত্যায়নপ্রত্র
7
}রেজিষ্ট্যাড চিকিৎসকের প্যাড- এ ''
8
9
বয়স ও সক্ষমতার প্রত্যায়নপত্রবয়স ও সক্ষমতার প্রত্যায়নপত্র
10
তারিখঃতারিখঃ
11
1
ক্রমিক নং
1
ক্রমিক নং
12
2নামঃআমি এই মর্মে অঙ্গীকার করিতেছি যে,
13
3
পিতার নাম
ঃ
পিতাঃ
মাতাঃ
14
4
মাতার নাম
ঃ
ঠিকানাঃ
গ্রামঃ
পোষ্টঃ
15
5
লিঙ্গ
ঃ
থানাঃ
জেলাঃ
16
6
স্থায়ী ঠিকানা
ঃ
গ্রামঃ
পোষ্টঃ
কে আমি পরীক্ষা করিয়াছি।
17
থানাঃ
জেলাঃ
18
7
অস্থায়ী /যোগাযোগের ঠিকানাঃ
তিনি প্রতিষ্ঠানে বিধি ৬৮ এর তালিকাভুক্ত
কাজে
19
গ্রামঃ
পোষ্টঃ
 নিযুক্ত আছেন এবং আমার পরীক্ষা হইতে এইরুপ পাওয়া গিয়াছে
20
যে তাহার বয়স
বৎসর এবং তিনি প্রতিষ্ঠানে প্রাপ্ত বয়স্ক
21
থানাঃ
জেলাঃ
হিসেবে নিযুক্ত হইবার যোগ্য / উক্ত কাজে নিযুক্ত থাকিবার জন্য সক্ষম
22
/ অক্ষম। তিনি
রোগে ভুগিতেছেন (যদি থাকে)
23
24
8
জন্ম সনদ/ শিক্ষা সনদ অনুসারে বয়স/ জন্ম তারিখঃ
তাহার সনাক্তকরন চিহ্নঃ
25
বছর মাস
দিন
26
9
দৈহিক সক্ষমতা
ঃ
27
28
10
সনাক্তকরন চিহ্ন
ঃ
29
30
31
32
33
34
35
36
সংশ্লিষ্ঠ ব্যক্তির স্বাক্ষর/াটপসই
রেজিস্টার্ড চিকিৎসকের স্বাক্ষর
সংশ্লিষ্ঠ ব্যক্তির স্বাক্ষর/াটপসই
রেজিস্টার্ড চিকিৎসকের স্বাক্ষর
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100