ABCDEFGH
1
DADES DE L'ALUMNE/A
2
Dades personals de l'alumne/a
3
NomCognom 1Cognom 2email
4
5
Data NaixementLloc de NaixementTelèfon casa1Telèfon casa 2
6
7
Domicili habitual 1Població
8
9
Domicili habitual 2 (en cas de custòdia compartida)PoblacióIncorporació al centre
Dades de procedència
10
11
12
Dades familiars de l'alumne/aConvivència
13
DataCentreCurs on s'incorpora
14
Tutor/a 1
15
NomCognom 1Cognom 2email personalCurs d'on provéPoblació
16
17
Telèfon mòbilTelèfon feinaemail del centreProfessióCCBB
18
CatalàMatemàtiquesMedi natural
19
Tutor/a 2
20
NomCognom 1Cognom 2email personalCastellàAnglès
21
22
Telèfon mòbilTelèfon feinaemail del centreProfessió
23
24
Altres dadesDictamen / Diagnòstic
25
Nombre de germansEdat dels germansPosició que ell ocupa
Altres persones amb qui conviu
Perfil
Entitat que emet l'informe
Data
26
27
Dades mèdiquesObservacions
28
Al·lèrgiesMalalties cròniquesAltres informacions mèdiques
29
30
31
32
Dades acadèmiques de l'alumne/a
33
Informacions de primària
34
Adaptació dins l'aulaReforç escolar externSEPAltres suport extern
35
36
CursNivell cursatTutor/aNombre NA juny ordinàriaNombre NA juny extraObservacions
37
Curs 2020-2021
38
Curs 2021-2022
39
Curs 2022-2023
40
Curs 2023-2024