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Nombre Establecimiento:
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Nombre y apellidos de contraparte:
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Celular de contraparte:
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Correo electrónico de contraparte:
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NºRegiónEstablecimientoRBDDVDependenciaNombres EstudianteApellido PaternoApellido Materno RUT DVIndicar curso estudiante
(sólo el número 5,6,7 u 8 )		Correo electrónico
estudiante		¿Envío autorización de apoderado?Nombre y apellidos de: Padre/Madre/ApoderadoN° Celular Padre/Madre/ApoderadoCorreo electrónico de Padre/Madre/ Apoderado
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