ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
UNIDADE:UNIDADE:
3
PACIENTE:
PACIENTE:
4
5
DATA DA COLETA:____/____/________
DATA DA COLETA:____/____/________
6
7
( )DIAGNÓSTICO
( )DIAGNÓSTICO
8
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
9
( )ACOMPANHAMENTO
( )ACOMPANHAMENTO
10
GAL: GAL:
11
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UNIDADE:UNIDADE:
13
PACIENTE:
PACIENTE:
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DATA DA COLETA:____/____/________
DATA DA COLETA:____/____/________
16
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( )DIAGNÓSTICO
( )DIAGNÓSTICO
18
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
19
( )ACOMPANHAMENTO
( )ACOMPANHAMENTO
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GAL: GAL:
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UNIDADE:UNIDADE:
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PACIENTE:
PACIENTE:
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DATA DA COLETA:____/____/________
DATA DA COLETA:____/____/________
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( )DIAGNÓSTICO
( )DIAGNÓSTICO
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1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
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( )ACOMPANHAMENTO
( )ACOMPANHAMENTO
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GAL: GAL:
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UNIDADE:UNIDADE:
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PACIENTE:
PACIENTE:
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DATA DA COLETA:____/____/________
DATA DA COLETA:____/____/________
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( )DIAGNÓSTICO
( )DIAGNÓSTICO
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1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
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( )ACOMPANHAMENTO
( )ACOMPANHAMENTO
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GAL: GAL:
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UNIDADE:UNIDADE:
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PACIENTE:
PACIENTE:
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DATA DA COLETA:____/____/________
DATA DA COLETA:____/____/________
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( )DIAGNÓSTICO
( )DIAGNÓSTICO
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1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
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( )ACOMPANHAMENTO
( )ACOMPANHAMENTO
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GAL: GAL:
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UNIDADE:UNIDADE:
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PACIENTE:
PACIENTE:
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DATA DA COLETA:____/____/________
DATA DA COLETA:____/____/________
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( )DIAGNÓSTICO
( )DIAGNÓSTICO
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1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
1ª AMOSTRA ( )
2ª AMOSTRA ( )
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( )ACOMPANHAMENTO
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GAL: GAL:
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