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1 | 茨城県ローイング協会事務局 宛 | ||||||||||||||||||||||||||||||
2 | 出 漕 申 込 書 | 小学生: 無 料 中学生: 500円 高校生: 500円 大学生: 500円 社会人:1,000円 | |||||||||||||||||||||||||||||
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4 | 大会名 | #REF! | |||||||||||||||||||||||||||||
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6 | 団 体 コード | ←必ず団体コードを記入してください。 | |||||||||||||||||||||||||||||
7 | 団 体 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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9 | 1,000 | 円 / 人 | ←エントリー種目の該当する金額を記入してください。 | 団体コード | |||||||||||||||||||||||||||
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11 | 種目記号 | 種目名 | 出漕料単価 | 出漕人数 | 出 漕 料 | 0 | 8 | 1 | 0 | 0 | 1 | 筑 | 波 | 大 | 学 | ||||||||||||||||
12 | 一般 | 男子 | 2000mタイムトライアル | 1,000 | 円 | 人 | 円 | 0 | 8 | 1 | 0 | 0 | 2 | 茨 | 城 | 大 | 学 | ||||||||||||||
13 | 女子 | 〃 | 1,000 | 円 | 人 | 円 | 0 | 8 | 2 | 0 | 0 | 2 | 潮 | 来 | 高 | 校 | |||||||||||||||
14 | 高校 | 男子 | 2000mタイムトライアル | 500 | 円 | 人 | 円 | 0 | 8 | 4 | 0 | 0 | 1 | 日 | 本 | 製 | 鉄 | ||||||||||||||
15 | 女子 | 〃 | 500 | 円 | 人 | 円 | 0 | 8 | 4 | 0 | 0 | 7 | 黄 | 門 | R | C | |||||||||||||||
16 | 中学 | 男子 | 2000mタイムトライアル | 500 | 円 | 人 | 円 | 0 | 8 | 3 | 0 | 0 | 3 | 日 | の | 出 | 中 | 学 | 校 | ||||||||||||
17 | 女子 | 〃 | 500 | 円 | 人 | 円 | 0 | 8 | 3 | 0 | 0 | 2 | 潮 | 来 | 第 | 一 | 中 | 学 | 校 | ||||||||||||
18 | 小学生 | 男子 | 1000mタイムトライアル | 無料 | 人 | 円 | 0 | 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | そ | の | 他 | ||||||||||||||||
19 | 女子 | 〃 | 無料 | 人 | 円 | ||||||||||||||||||||||||||
20 | 計 | 人 | 円 | ||||||||||||||||||||||||||||
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22 | 出漕申込日 | : | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||
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24 | 代表者 | 印 | |||||||||||||||||||||||||||||
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26 | 連絡先 | 住所 | 〒 | ||||||||||||||||||||||||||||
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28 | 氏名 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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30 | 電話 | 携帯 | |||||||||||||||||||||||||||||
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32 | 【お願い】 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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34 | 1.出漕申込後の出漕を取り消す場合は、必ず連絡してください。 | 競技部長 浪川 篤 090-7172-6593 | |||||||||||||||||||||||||||||
35 | 2.申込期限は厳守してください。出漕しない場合でも出漕しない旨の連絡をお願いします。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
36 | 3.出漕料の納入方法については、現金納入(当日受付)のみとなります。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
37 | 4.メール以外で申し込む場合は,代表者の押印があるものを当日ご持参ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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40 | 茨城県ローイング協会 | 入金 確認 | 印 | 領収証 発 行 | 未 ・ 済 | 棄権届 | 有 ・ 無 | 受付 No | |||||||||||||||||||||||
41 | 競技部 | 使用欄 | |||||||||||||||||||||||||||||
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