FORM SUPERVISI FARMASI .xlsx

	A	B	D	G	H	I	J
1	SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG RAWAT INAP
2
3		RUANG :		TGL	:
4
5	A	PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN		YA	TDK	KETERANGAN
6	1	Ada identitas pasien di tiap lemari/kotak obat pasien
7	2	Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemakaian obat
8	3	Lemari/kotak obat pasien ditempatkan pada lokasi yang aman
9	4	Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 25⁰C)
10	5	Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
11	6	Tempat penyiapan obat diruang perawatan pada area bersih, tidak dilewati banyak orang
12	7	Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label yang isinya ( jam buka, nama petugas ruangan). Masa kadaluarsa maksimal setelah obat dibuka : 24 jam (sediaan obat didalam spuit)
13	B	LEMBAR MONITORING DAFTAR OBAT HARIAN
14	1	Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi
15	2	Ada Nama (Inisial) pemberi obat
16	3	Ada jam pemberian obat
17	C	TROLI ATAU KOTAK EMERGENCY
18	1	Ada daftar obat dan kadaluasa pada trolly/kotak emergensi
19	2	Trolly/kotak emergensi diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian
20	3	Trolly/kotak emergensi terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat tidak digunakan
21	4	Trolly/kotak emergensi dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain
22	5	Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam Form Pemakaian Obat dan Alkes Trolly Emergensi
23	6	Penggantian kunci disposibleyang telah dirusak juga tercatat dalam Form Pemakaian Obat dan Alkes Trolly Emergensi
24	7	Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat harus digantikan dalam waktu 1 x 24 jam melalui Form Pemakaian Obat
25	D	HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM
26	1	Ada Daftar Obat High Alert & LASA
27	2	Obat High Alert terlabel
28		Catatan :
29
30
31
32
33
34		Mengetahui,
35		Petugas Supervisi		Koordinator Ruangan
36
37
38
39
40		(	)	(			)
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100