Formulaire de demande DPS.xlsx

	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
1	Formulaire de demande - Dispositif Prévisionnel de Secours SNSM
2	Organisme demandeur
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4	Raison sociale :						SIRET/RNA :
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6	Adresse :
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8	Code Postal :					Ville :
9
10	Téléphone :				Mail :
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12	Représentant légal :					Fonction :
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14	Caractéristiques de l'évènements
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16	Nom :				Type d'activité :
17						Précision :
18		Nombre de jours :		0	Administration responsable :
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20	Dates :				du jj/mm/aaaa au jj/mm/aaaa (inclus)
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22	Horaires de la journée du :			jj/mm/aaaa	Heure de début		xxhxx	Heure de fin		xxhxx
23	Horaires de la journée du :				Heure de début			Heure de fin
24	Horaires de la journée du :				Heure de début			Heure de fin
25	Horaires de la journée du :				Heure de début			Heure de fin
26	Horaires de la journée du :				Heure de début			Heure de fin
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28	Présence des secouristes :				Heure d'arrivée sur le site			Heure de départ
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30	Adresse précise :
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32	Nom du contact sur place :					Fonction :
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34		Téléphone portable :
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36	Risques particuliers de l'évènement :
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38	Nature de la demande
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40	Si la nature et les caractéristiques de l'évenement sont différentes entre les jours, merci de nous contacter.
41	Dispositif prévisionnel de secours pour :
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43		Effectif d’acteurs :			Tranche d'âge :			à		ans
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45		Risque de noyade :
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47	Effectif max instantané du public :				Tranche d'âge :			à		ans
48
49		Risque de noyade :
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51	Public :
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53	Particularité du public :
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55	Demande particulière :
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57	Caractéristiques de l’environnement et de l’accessibilité du site
58		Mise à disposition d'une structure (infirmerie, tente, Algeco…)
59	Structure :
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61	Voie publique :		Non			Circuit :
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63	Superficie :				Distance entre les 2 points les plus éloignés :					mètre(s)
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65	Distance max de brancardage :					Longueur de la pente du terrain :				mètre(s)
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67	Autres conditions d'accès difficile :
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69	Structures fixes de secours public les plus proches
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71	Centre d’Incendie et de Secours de :						Distance :		Km
72
73	Structure Hospitalière de :						Distance :		Km
74
75			Autres :
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77	Délai d'intervention des secours publics :			< 10 minutes			minutes
78
79	Autres secours présents sur place
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81	Médecin :
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83	Infirmier :			Kinésithérapeute :
84
85	SMUR :			Sapeur-Pompier :			Ambulance Privée :
86
87	Police nationale :			Police municipale :			Gendarmerie :
88
89	Autres :
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91	Documents joints
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93	Arrêté municipal ou préfectoral :					Autres :
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95	Avis commission de sécurité :
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97	Annuaire téléphonique du site :
98
99	Plan du site :
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