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岡谷鋼機株式会社　豊田本部(豊田支店・刈谷支店・安城支店）担当営業室　経由
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岡谷安協（豊田、刈谷・安城）　事務局　行作成日
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以下対象安協にレ点
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岡谷鋼機豊田安全衛生協力会(ﾄﾖﾀ自動車関係）　入会申込書　
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岡谷鋼機刈谷・安城安全衛生協力会 (ﾄﾖﾀG関係） 　　
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この欄をご記入下さい記入者氏名Tel:内容変更時は『変更届』用紙を
ご利用いただき、ご連絡をお願い
致します
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貴社名業種
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代表者役職氏名
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本社所在地住所・　〒
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電話番号ＦＡＸ番号
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事業所
　(岡谷安協への窓口）

*本社と同じ場合は記入不要		事業所名
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住所・ 〒
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電話番号ＦＡＸ番号
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安全衛生責任者　
（岡谷安協への責任者）　

　*公的資格は不要です		役職氏名緊急連絡先・（夜間・休日）
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E-mail ａｄｄｒｅｓｓ ←岡谷からのﾒｰﾙ発信先
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安全衛生担当者　
（岡谷安協連絡窓口）		役職氏名緊急連絡先・（夜間・休日）
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E-mail ａｄｄｒｅｓｓ ←岡谷からのﾒｰﾙ発信先
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労災保険番号有期事業　
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記入例　：府県－所掌－管轄－基幹番号【13-1-06-607425】
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継続事業　
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記入例　：府県－所掌－管轄－基幹番号【13-1-01-010523】
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建設業許可番号と
許可業種
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記入例：（特-17）第４３２１号、許可業種　建築一式、機械器具設置、鋼構造物、
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社会保険加入有無
H24/11～
国交省ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝより		右記適用部
に○印を		健康保険雇用保険厚生年金保険
以下○をお使いください
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加入済　未加入　適用除外加入済　未加入　適用除外加入済　未加入　適用除外
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岡谷鋼機
取引部署
･担当者		豊田支店HV・電機室工具機械室ﾒｶﾄﾛ室自動車部品室
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（　　　　　）（　　　　　）（　　　　　）（　　　　　）
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刈谷支店ｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽ室自動車部品室ﾒｶﾄﾛ室安城支店ﾒｶﾄﾛ室自動車部品室
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（　　　　　）（　　　　　）(　　　　　）（　　　　　）（　　　　　）
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いずれかに○印を付け、○印をされた場合は所属部会名をご記入下さい
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トヨタ自動車安全衛生協力会の入会有無についてあり・なし所属部会名
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デンソー安全衛生協議会への入会有無についてあり・なし所属部会名
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アイシン高丘㈱安全衛生協力会の入会有無についてあり・なし所属部会名
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◎本書と添付の安全衛生組織図（緊急連絡網）と作業者名簿の３点セットで提出願います。
（年会費請求書は別途送付）
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 岡谷鋼機　事務局 記入欄支店長営　　業事務局　(保管）
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確認事項：
①岡谷鋼機との直接取引がある。
室　長担　当事務局長受付
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②トヨタＧ構内作業がある。
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社内処理手順：右記→順に押印をお願いします
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入会処理：
①当申込書②安全衛生組織図(緊急連絡網）③作業者名簿（資格ﾘｽﾄ）④入会金を受理後、入会手続完了です。
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協力会費：
入会初年度に入会金￥3,000.-、翌年度から年会費として￥3,000.-、(振込先は下段に記載）　 *年度：４月から翌年３月末
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主な活動：
①定期総会 ②安全大会 ３回(各連休前)　③トップ層研修会　④安全パトロール ⑤電動工具点検　⑥安全資格講習
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岡谷刈谷・安城安協へ入会の場合の振込先岡谷安協(豊田）へ入会の場合の振込先
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岡谷刈谷・安城安協+岡谷 豊田安協の両方に入会される場合は岡谷 豊田安協にお振込みください
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銀行名三菱ＵＦＪ銀行　刈谷支店銀行名三菱ＵＦＪ銀行　豊田南支店
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口座№
普通預金　4901032
口座№普通預金　１３８５６６１
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口座名岡谷鋼機刈谷安全衛生協力会口座名岡谷鋼機安全衛生協力会
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会計年度　4月～3月2021-3-1改訂
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