ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWXYZ
1
2
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

na operacje w zakresie podejmowania działalności gospodarczej w ramach poddziałania 19.2 „Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata
2014-2020
symbol formularza
W-2_19.2_P
3
4
Potwierdzenie przyjęcia przez UM /pieczęć/Jak cofnąć niepożądane
(a dokonane) zmiany?
5
Liczba załączników
dołączonych przez Beneficjenta
6
7
UM- 6935 - UM/
8
znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna zwana dalej UM)data przyjęcia (dd-mm-rrrr)i podpis
9
(wypełnia UM)
10
W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku należy zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji jego wypełniania
11
I. CZĘŚĆ OGÓLNA
12
1. Cel złożenia wniosku o płatność:(wybierz z listy)
13
2. Rodzaj płatności(wybierz z listy)
14
3. Z postanowień umowy wynika obowiązek utworzenia/utrzymania miejsc(a) pracyXTAK
15
4. Operacja jest dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej(-ym), określonej(-ym) w LSR(wybierz z listy)
16
4.1 Liczba grup defaworyzowanych, którym dedykowana jest operacja
17
4.2 Operacja jest dedykowana grupie(­om) defaworyzowanej(­ym), poprzez utworzenie/utrzymanie miejsc(a) pracy(wybierz z listy)
18
19
II. DANE IDENTYFIKACYJNE BENEFICJENTA
20
1. Numer identyfikacyjny
21
2. Imię i nazwisko Beneficjenta/Nazwa Beneficjenta
3. NIP
22
23
4. REGON
24
25
26
5. Adres Beneficjenta
27
5.1 Kraj5.2 Województwo5.3 Powiat5.4 Gmina
28
Polska(wybierz z listy)
29
5.5 Kod pocztowy5.6 Poczta5.7 Miejscowość5.8 Ulica
30
31
5.9 Nr domu5.10 Nr lokalu5.11 Telefon stacjonarny / komórkowy*
32
33
5.12 E-mail*5.13 Adres www*5.14 Adres skrytki ePUAP*
34
35
6. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż w pkt 5 oraz w przypadku wskazania pełnomocnika)
36
6.1 Kraj6.2 Województwo6.3 Powiat6.4 Gmina
37
(wybierz z listy)nie dotyczynie dotyczynie dotyczy
38
6.5 Kod pocztowy6.6 Poczta6.7 Miejscowość6.8 Ulica
39
40
6.9 Nr domu6.10 Nr lokalu6.11 Telefon stacjonarny / komórkowy*
41
42
6.12 E-mail*6.13 Adres www*6.14 Adres skrytki ePUAP*
43
44
45
7. Dane pełnomocnika Beneficjenta
46
7.1 Nazwisko7.2 Imię7.3 PESEL
47
48
8. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
49
8.1 Nazwisko 8.2 Imię8.3 Telefon stacjonarny / komórkowy*
50
51
8.4 E-mail*
52
53
8.5 Kontakt w sprawie projektu należy do obowiązków służbowych osoby uprawnionej do kontaktu(wybierz z listy)
54
55
III. DANE Z UMOWY O PRZYZNANIU POMOCY
56
1.Nazwa Funduszu:Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
57
2.Nr umowy- 6935 - UM/
58
3.Data zawarcia umowy (w formacie dd-mm-rrrr)
59
4.Kwota pomocy z umowy przyznana dla danej transzy
60
61
IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PŁATNOŚĆ
62
1.Wniosek za okres: (daty w formacie dd-mm-rrrr)od:do:
63
2.Wnioskowana kwota pomocy w ramach danej transzy
64
65
* Dane nieobowiązkowe
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100